miércoles, 30 de septiembre de 2009

A MODO DE CONCLUSION


Y hay más técnicas. Este trabajo es un esfuerzo de síntesis que ha dejado de
lado jirones de historia que ya no tienen vigencia, pero constituían la verdad indiscutida
hace unos lustros apenas. También sabemos que en menos de una década estos mis-
mos conceptos aquí hilvanados podrán ser obsoletos. Así de dinámica es la Sexología,
como toda ciencia nueva. Deseamos terminar recordando que la Sexología ha logrado
un enorme desarrollo en los últimos veinte años del siglo XX. Y desde el divorcio que
existió inicialmente entre terapeutas y educadores sexuales, y de educadores y planifi-
cadores familiares, luego, pasando por el divorcio entre investigadores, orientadores y
educadores y ahora entre andrólogos y terapeutas sexuales, ha habido un gran movi-
miento de encuentro entre los cultores de estas tres o cuatro especialidades de la
Sexología.

Los planificadores familiares preocupados por la explosión demográfica y el
aborto, saben hoy que deben cerrar filas junto a los terapeutas, educadores y
orientadores sexuales y que no basta colocar dispositivos intrauterinos, esterilizar o
repartir píldoras o preservativos para tener un éxito cabal.

Los terapeutas sexuales improvisados, que llegaron a la sexología por el ata-
jo de una psicoterapia o de una técnica quirúrgica, están comprendiendo que la forma-
ción sexológica y educativa sexual es primordial para el logro de verdaderas reversio-
nes de las disfunciones sexuales de sus consultantes. También los andrólogos deben ir
más allá del síntoma sexual mediante la alianza con los sexólogos.

Los educadores sexuales han comprendido que para iniciar una educación
sexual preventiva de los trastornos sexuales de todo tipo, no basta una buena pedago-
gía o un programa pre-establecido técnica y didácticamente. La sexualidad de los
padres, abuelos y amigos mayores de los alumnos, requiere aun más atención de los
educadores que los propios niños. Y por tanto, los recursos terapéuticos para actuar a
nivel secundario y terciario sobre la sexualidad adulta, están en la sexología clínica.
Todos nos apoyamos, nos necesitamos y nos complementamos.

Los campos estancados, cerrados, celosamente defendidos de presuntos in-
trusos, ya no justifican su existencia. La Sexología ha crecido mucho y quienes se
detienen, se ven expuestos a ser arrastrados por el vigoroso torrente de su desarrollo.

Como en el campo de la psicoterapia, el terapeuta sexual adviene a su condi-
ción a través de un trabajoso proceso de capacitación, formación y acreditación. En
Latinoamérica, la FLASSES ha aprobado en 1996 un Reglamento de Acreditación
de Educadores y Terapeutas Sexuales, muy exigente, pero realista, adaptado a nues-
tras realidades, que se lo debemos a estudiosos como Mirta Granero y Fernando Bianco.
Los consultantes deberían poseer el derecho de exigir que los sexólogos clínicos que
los atienden estén debidamente acreditados.

La tarea de la terapia sexual, como campo de la Sexología clínica, ha de ser
necesariamente variada, múltiple y rica, pero toda ella signada por denominadores
comunes, tales como son su objeto y su deontología. El Código de Etica que rige
para los sexólogos tanto afiliados a la FLASSES como a la WAS, los órganos rectores
de la disciplina en Latinoamérica y el resto del mundo, fue aprobado también en 1996
en Montevideo y en 1997 en Valencia, España, respectivamente, por Asambleas que
recogieron la valiosa labor de Maria Luisa Lerer.

Las metodologías habrán de madurar y fraguar en moldes disímiles, en la
misma medida en que los cultores de este arte terapéutico provengan de tan diferentes
campos de formación profesional: médicos psiquiatras, urólogos, endocrinólogos, ci-
rujanos, fisiólogos, proctólogos, venereólogos, etcétera, así como psicólogos clínicos
de diferentes instrumentaciones psicoterapéuticas. De allí la propuesta de un trabajo
interdisciplinario, pero bajo la dirección de un sexólogo clínico que posea una visión
integradora, sistémica, holística, semiótica, según quiera verse.

Recordamos que cuando en 1975 terminábamos de escribir nuestra mono-
grafía de postgrado sobre Impotencia Sexual, estábamos muy influenciados por
el psicoanálisis, que era la única escuela admitida en la Universidad. Y leyendo a
Masters y Johnson nos preguntábamos cuándo aparecería, en el colmo de la superfi-
cialidad, los tratamientos sexuales para los homosexuales. No solo publicaron –ya lo
habían hecho en inglés y lo ignorábamos por ese entonces- su monumental “Homose-
xualidad en perspectiva”, donde plantearon lisa y llanamente que los homosexua-
les de ambos sexos debían ser tratados con idénticas técnicas de la tarepia sexual que
los heterosexuales. Hace lustros que ello nos parece natural en Sexología. Hoy, lo
propios “sex offenders” o agresores sexuales, son tratados con técnicas específicas
que Coleman y sus colaboradores nos las presentan en detalle.

Y mientras miremos todos juntos en la misma dirección, hallaremos la verdad
con seguridad, en este camino interminable, cambiante y dinámico -por suerte- de
lograr el alivio para el sufrimiento sexual y propiciar, como demiurgos de un futuro
mejor, la unión de las personas a través del placer al fin liberado. Esta es la situación
de las disfunciones y terapias sexuales en el 2000.

EJERCICIOS SEXUALES TERAPEUTICOS II

Alternar quién inicia la relación sexual. Moviliza roles.
Batalla con almohadones. Energiza, divierte y libera agresividad.
Escribir las fantasías sexuales que se supone tienen personas del otro sexo. Con-
fronta realidad con fantasías.

Dibujar una figura humana, escribir una historia sexual con ese personaje y ha-
cer que la pareja complete la segunda mitad de la historia. Trabaja los deseos y
modificaciones del compañero.

Masaje para relajar, no sólo de las zonas erógenas, sino de los hombros, el cuello,
las manos y los pies.

Podemos crear innovativamente muchos ejercicios más, que contribuyan a
enriquecer el contenido y las formas de educación sexual. Cada paso requerirá una
respuesta adecuada y los propios pacientes suelen proponer ejercicios sexuales inven-
tados por ellos. Pero no es lo común. Por ello, esta lista es motivadora, y desde luego,
no pueden indicarse todos al mismo tiempo ni a todos los pacientes. Ni siquiera se
aplica la mayoría de ellos sino uno o dos, y pueden ser suficientes para ayudar a
revertir las disfunciones por las que se consulta. Pero es bueno que el terapeuta sexual
conozca y haya practicado el repertorio entero.

Nosotros indicamos el Ejercicio de Kegel en mujeres preorgásmicas, pero
también en vagínicas, y en las que padecen de disfunción excitatoria. Aun las mujeres
portadores de un deseo sexual inhibido pueden beneficiarse indirectamente, como
forma de tomar conciencia y control sobre su musculatura genital, la que suele ser
ignorada en la mayoría de las mujeres.

Desde luego, el Kegel en el varón sirve para la eyaculación precoz, también
en la disfunción eréctil y la ausencia eyaculatoria, para incrementar el tono muscular y
disminuir el umbral de descarga.

Pero cualquier persona, aun no disfuncional, debería practicar los ejercicios
de Kegel, y los terapeutas sexuales deben practicarlo como parte de su entrenamiento.
Sólo así podrán enseñar, educar sexualmente sobre su práctica.

Igual consideración nos merece la clitorización. Técnica de auto-estimulación,
es también una técnica de hetero-estimulación muy eficaz, necesaria en una alto por-
centaje de mujeres, como pre-requisito normal para obtener una buena respuesta sexual.
No nos cansamos de reptir que la mastrbación es siempre autoerótica. Nadie puede
‘masturbar’ a otro/a. La clitorización, por ejemplo, es parte de la heteroestimulación.
Los terapeutas sexuales de homosexuales varones que concurren con su pa-
reja deben conocer la respuesta sexual del coito anal y haber resuelto sus componen-
tes homofóbicos para acceder a un tratamiento natural y tan legítimo como el que se
aplica a una pareja heterosexual.

Las terapias sexuales de grupo utilizan siempre técnicas de educación sexual,
combinadas con el uso de material gráfico, tanto filmado como en diapositivas. En el
Colegio Médico del Galveston, Texas, por ejemplo, las parejas se tienden sobre el piso
y grandes almohadas en un gimnasio, para poder observar alternada o simultáneamen-
te películas que se proyectan en las cuatro paredes, sobre diversos temas sexuales. Al
final de una hora, saturados por este método implosivo, las parejas se reúnen con sus
terapeutas a dialogar más serenamente sobre sus problemas sexuales. Son 4 sesiones
el primer día, 3 el segundo día y una sesión final el tercero.

EJERCICIOS SEXUALES TERAPEUTICOS

Y ¿cuál es el contenido de la educación sexual o reeducación sexual que se
aplica en la terapia sexual? En primer lugar, se enseña a comunicarse, pues puede
decirse que en toda disfunción sexual subyace un trastorno de la comunicación sexual
e interpersonal global.

Kornhauser y Verdeguer se han tomado el trabajo de elaborar un reper-
torio muy amplio de ejercicios terapéuticos, unos 60, que incluye los Ejercicios de
Kegel, las técnicas de relax, dar información sobre anatomía y fisiología sexual, lectu-
ras eróticas, estimulación con vibrador, así como las caricias y masajes eróticos de la
focalización sensorial, la autoestimulación con cambios de ritmo, la escritura de un
diario sexual durante el transcurso del tratamiento y un cuestionario de evaluación del
tratamiento al comienzo y final del mismo. Y estos suman ya diez ejercicios, la mayo-
ría conocidos e indicados comúnmente en las terapias sexuales. Pero hay cincuenta
más. Mencionémoslos.

Autoexamen de todo el cuerpo, con espejo de cuerpo entero, tocándose y diferen-
ciando las diferentes texturas, qué partes se asocian con el placer y qué partes con el
dolor y cómo se tratan esas partes. Es la ‘técnica del espejo’ mencionada.

Autosensibilización general de todo el cuerpo a partir del ‘baño de placer’, a través
del tacto, el olfato, el gusto, la mirada, probar diferentes texturas, temperaturas, olo-
res.

Autoexamen de los genitales, por observación con espejo, exploración táctil y de los
olores de los genitales.

Autoestimulación corporal explorando las distintas fases de la respuesta sexual,
obtener placer y enseñando a los músculos a responder al estímulo.

Observación de fotos de personas desnudas. Sirve para distinguir entre realidad y
fantasía, conocer y aceptar los cuerpos de otros y el propio.

Dibujar los genitales y todo el cuerpo. Revela el nivel de autopercepción del cuerpo
sexual.

Dibujar el mapa corporal con colores señalando los diversos puntos de sensibilidad,
zonas erógenas secundarias y primarias.

Escribir las diferencias y semejanzas entre el propio y el otro sexo, para revisar el
valor de lo cultural en las diferencias sexuales de identidad y rol.

Hacer una lista de nombres populares de las zonas erógenas y de las relaciones
sexuales señalando lo que uno dice habitualmente. Desmitifica y desculpabiliza.

Escribir la historia sexual personal. Experiencia útil para el diagnóstico y el pronós-
tico.

Inventar nombres eróticos a las zonas erógenas. Agregamos que pueden denomi-
narse lúdicamente las partes sexuales. Estimula la fantasía y facilita la diversión.
Escribir un aviso buscando pareja sexual. Describirse de acuerdo a la propia ima-
gen y pedir lo que desea encontrar en el otro.

Hablar y escuchar alternativamente, sobre preferencias, críticas y quejas, sin
interrupciones. Facilita la comunicación y el diálogo.

Hacer cosas que no hacemos nunca y deseamos hacer y negarse a cosas que hace-
mos siempre pero que no deseamos hacer. Romper la rutina.

Pedir tres cosas que desea que el otro cambie y viceversa. Enseña a hacer tratos y a
cumplirlos.

Escribir “tengo miedo de... porque...”

Escribir “yo maltrato a mi cuerpo cuando...” o “yo cuido a mi cuerpo cuando...”.
Mide niveles de autoestima. Explora destructividad.

Realizar una encuesta entre conocidos sobre temas sexuales conflictivos.

Escribir una lista de cosas de las que uno disfruta y subrayar cuál realizó el mes
pasado. Ordenarla de acuerdo a la propia valoración. Permite descubrir y valorizar lo
placentero.

Escribir “creo que el hombre o mujer ideal debe ser...” que permite confrontar la
realidad con la propia elección ya realizada.

Hacer una lista de creencias y realidades sobre temas sexuales, identificando y
desactivando informaciones erróneas y falsas creencias.

Comparar una lista de creencias y realidades de la sexualidad, escrita por un
sexólogo. Desmitifica. Es parte de la mencionada biblioterapia.

Escribir una lista de gestos estimulantes y no estimulantes del otro.

Desvestirse sacándose una prenda por vez. Estimula la fantasía.

Jugar a ser un personaje sexual diferente cada vez. Explora fantasías.

Seducir al otro con movimientos. Estimula el erotismo muscular y las fantasías
exhibicionistas.

Juego de diferentes roles: seductor-seducido, sometedor-sometido, amo-esclavo,
lazarillo-ciego, perseguidor-perseguido, niño-adulto, etc. Se desestructuran los este-
reotipos.

Elegir un personaje sexual. Ejemplos: Romeo, Julieta, Don Juan, Sade, Cleopatra,
etc. Permite revisar modelos, idealizaciones y proyecciones.

Visualizar internamente la mujer u hombre sexual que se es, y el -o la- que se
desearía ser. Introspección.

Conciencia entre realidad y deseo. Se aprende a ajustar las aspiraciones a las posi-
bilidades, para eludir las frustraciones evitables.

Dramatizaciones de las situaciones conflictivas, en presencia del terapeuta y su
asistencia.

Indicar 14 diferentes tipos de besos: Ejemplo: directo, inclinado, presionado, recli-
nado, muy presionado del labio superior, del labio inferior, con abrazo, con lucha de
lengua, superficial, profundo, corto, largo, muy largo. Permite ampliar el propio re-
pertorio y revalorar el papel de los besos en la relación sexual. Igual puede aplicarse a
los abrazos, caricias con las uñas, con los pies.

Ensueño dirigido y teatro mental. El terapeuta evoca recuerdos sexuales durante la
relajación. También se aplican las técnicas de Wolpe de desensibilización recíproca.
Preparar una comida erótica sorpresa para el otro. Divertido. Erotizar la vida.
Prohibición del coito. Aumenta la erotización y disminuye la exigencia. Esta vieja
técnica está incluida en el placereado o focalización sensorial.

Uso de lubricantes, aceites, cremas, pieles. Facilita la estimulación y permite cubrir
todo el cuerpo en pacientes algo lentos o resistentes.

Decorar eróticamente el cuarto. Fantasías y creatividad.

Fin de semana erótico. Salidas originales programadas. Se puede inspirar en el
tantrismo hindú.

Ir a un hotel alojamiento. Cambio de escenario. Estímulo a las fantasías.
Lectura de la descripción del orgasmo en un libro científico.
Mirar películas eróticas. Y escribir tres palabras sobre lo que se ve.
Evocar fantasías eróticas. Da permiso para tenerlas. Es una actividad sexual y puede
ser privada, íntima y personal.

Imaginar paisaje agradable y música para el acto sexual.
“Ayer, o cuando era joven o antes de casarme, tuve una fantasía sexual. Era
así:” Conecta con el deseo perdido.

Imaginarse protagonista de historias sexuales y escribirlas.
Comunicar a la pareja sus fantasías sexuales. Mejora la comunicación.
Coito en diferentes posiciones. Rompe la rutina. Facilita el acto en ciertas disfunciones.
Vocalización amorosa. Emisión de suspiros, jadeos y sonidos eróticos en soledad. Es
desinhibidor.

EDUCACION SEXUAL DEL TERAPEUTA SEXUAL

La educación sexual del terapeuta sexual es un tema pertinente para su aná-
lisis en este trabajo. Giraldo Neira dice que el verdadero objetivo de la terapia
sexual no es el arte de curar a los sexualmente enfermos o resolver disfunciones sexuales,
aunque con frecuencia lo haga, y esta es la meta inicial del consultante, sino aumentar
y mejorar la capacidad de goce de la propia sexualidad. Y en ese sentido la educación
sexual es también terapéutica y la terapia sexual es una re-educación sexual o
una educación especial para el placer.

Por eso, la formación del terapeuta sexual no puede reducirse al aprendizaje
de unas técnicas aparentemente sencillas y eficaces. Amén de un vasto conocimiento
en Sexología, que no alcanza, el terapeuta sexual debe abordar el campo de los valo-
res, todos ellos, para comprender su propio sistema de valores en primer lugar, y la
manera en que el mismo influye sobre su trabajo. Y en segundo lugar, el sistema
valorativo de cada paciente y su pareja.

Por eso decimos que no basta la lectura apresurada de dos o tres manua-
les de terapia sexual, por más títulos académicos que se posean, para dedicarse a la
terapia sexual. La historia, las tradiciones y la religión forman la sexosofía de cada
sociedad, de cada uno, de cada cultura.

La llamada reestructuración de las actitudes sexuales que se indica como
necesaria para todos los terapeutas sexuales como experiencia formativa y repetida,
se basa precisamente en la revisión de las maneras como los terapeutas y pacientes
viven su sexualidad, para concientizarse acerca de ellas, confrontarlas si es necesario,
de tal manera que puedan compartir empáticamente con sus pacientes - sin cometer
iatrogenia -, el análisis y resolución de las necesidades, fantasías, culpas y perplejida-
des sexuales, abatiendo prejuicios, moldes rígidos y discriminaciones.

Cuando desde la terapia del comportamiento Costa y Serrat nos proponen el
repertorio de habilidades sociales que un terapeuta de parejas debe poseer, nos con-
vencemos de que el terapeuta sexual debe ser un educador. Veamos cuáles son esas
habilidades:

1. Saber escuchar y conversar;
2. Saber observar;
3. Saber utilizar un vocabulario operativo;
4. Saber sugerir alternativas y negociar;
5. Saber plantear hipótesis;
6. Saber reforzar; y
7. Saber expresar emociones y sentimientos.

Recalcamos este último punto, porque nos hemos habituado al rostro
parkinsoniano del terapeuta clásico, inexpresivo y seco, tenso en la tarea de ocultar
sus sentimientos y emociones.

La educación sexual personalizada que se aplica en la terapia sexual requiere
una formación, capacitación y entrenamiento más exigente, completo y vivencial que
para la que se aplica en otros grupos humanos. Es cierto que las situaciones de consul-
ta personal, fuera de los grupos y cara a cara, individual, pueden darse con frecuencia
en las experiencias de educación sexual dirigida a grupos, pero no con la profundidad
y constancia que se produce en el contacto de la terapia sexual. Durante todo el pro-
ceso, el terapeuta sexual es exigido al máximo por sus consultantes, tanto en cuanto a
su capacitación teórica como clínica, sobre todo sus cualidades educativas, su equili-
brio emocional y su solidez moral.

El contacto cercano con la intimidad del paciente y su pareja, desde la prime-
ra sesión, en que se conversa de manera muy directa sobre los problemas sexuales,
hábitos, orientaciones, preferencias, así como fantasías y valores sexuales, ponen al
terapeuta sexual a un paso del intrusismo torpe y contraproducente, que sólo un mar-
co terapéutico adecuado e integrado puede prevenir del voyeurismo y la curiosidad,
así como de la actuación sexual anti-ética entre terapeuta y paciente.

LA TERAPIA SEXUAL COMO EDUCACIÓN SEXUAL

INTRODUCCION
Cuando Masters y Johnson concibieron su técnica de terapia rápida a
fines de la década del sesenta para tratar las inadecuaciones sexuales, hicieron expresa
mención a una cualidad que debían poseer los terapeutas: saber enseñar.
Para un psicoterapeuta clásico de la escuela psicoanalítica, esta cualidad era
absolutamente innecesaria. Freud mismo había advertido contra esa tentación de los
terapeutas a transmitir sus conocimientos a sus pacientes. Es más, los psicoterapeutas
debían abstenerse activamente de enseñar. En una palabra, enseñar era un error tera-
péutico denominado manipulación.

En el curso de una terapia sexual se prescriben comportamientos sexuales y
en su propia definición, Kaplan dice que se trata del uso integrado de experien-
cias sexuales sistemáticamente estructuradas junto a la exploración terapéutica de las
resistencias. Masters y Johnson recomiendan eludir cuidadosamente la
profundización psicoterapéutica, sobre todo la transferencia. Cosa fácil en el contexto
breve y limitado de la terapia rápida que ellos propusieron, sobre todo porque tampo-
co aceptaban pacientes con una psicopatología grave. La formación psicoanalítica
pero ecléctica de Kaplan abrió un campo mucho más profundo y práctico, y sobre
todo más barato y extensible a toda la población, de la terapia sexual nueva, primero,
y modificada, después.

No obstante ello, Masters y Johnson consideran que tanto el momento inicial
de la entrevista y el de la historia clínica, así como cualquier otra instancia de la expe-
riencia, son aptos para que el terapeuta o co-terapeuta enseñe clarificando, corrigien-
do los errores, mitos y prejuicios, así como reafirmando conocimientos adecuados y
proveyendo nuevos datos que permitan mejorar la función sexual. Es decir, la terapia
sexual comienza como proceso educativo desde el primer encuentro de la pareja con
el/la o los/las terapeutas.

Este criterio, que diferencia a las terapias sexuales de las psicoterapias clási-
cas, fue adoptado por todas las diferentes escuelas de sexología, reconociendo que el
cambio de conocimientos, actitudes y comportamientos debía ser promovido activa-
mente, referido a un modelo de normalidad que fue diseñado sobre la base de la res-
puesta sexual fisiológicamente estudiada por estos investigadores y completada por
otros.

La simple prescripción de una psicoterapia, un medicamento o una serie in-
terminable y onerosa de estudios -que a veces son necesarios para el consultante-, fue
seguida cronológicamente por la información detallada de datos sobre la respuesta
sexual y la prescripción de ejercicios sexuales generales como el placereado, y para
cada disfunción, como la masturbación, la estimulación manual en posición de dispo-
nibilidad, la adopción de una postura coital, la dilatación vaginal, el “stop-start” o el
“apretón”.

Pero debemos reconocer que el éxito terapéutico espectacular que nos anun-
ciaron los norteamericanos y europeos, no se podía replicar en las experiencias lati-
noamericanas. ¿Qué pasaba? Los latinoamericanos ¿tenemos una sexualidad diferen-
te? ¿Los valores sexuales son más rígidos? ¿No estamos acostumbrados a los ejerci-
cios programados? Es algo de cada una de estas posibilidades.

Las preguntas cruciales para nosotros serían: Las experiencias sexuales mal-
aprendidas y provocadoras de disfunciones sexuales ¿no pueden ser revertidas porque
nos resistimos a aprender? ¿O porque los terapeutas sexuales latinoamericanos somos
malos educadores sexuales para nuestros consultantes? ¿Es que seguimos aferrados a
nuestros conceptos clásicos no directivos? ¿O entendemos mal el concepto de pres-
cripción activa y nos limitamos a indicar ejercicios gimnásticos sin un sustento afecti-
vo y axiológico? También podemos decir que somos sujetos de algo de todo esto.

El terapeuta sexual debe ser un buen educador sexual. Dúctil, creativo, muy
bien formado en técnicas didácticas, pero sobre todo debe poseer una buena forma-
ción humanística y ética. Por eso exigimos para la acreditación de los terapeutas sexuales
el que posea una formación psicoterapéutica y que haya participado activamente de
talleres vivenciales.

Giraldo Neira planteó alguna vez que la terapia sexual era una forma de
educación sexual personalizada, en la que se revisaba no sólo el comportamiento sexual,
sino la sexosofía o filosofía sexual o axiología de cada paciente. Gomensoro ha
planteado la posibilidad de una terapia opcional o axiológica o antiterapia en 1986.

Hoy la denomina terapia alternativa. Pero todos estos planteos críticos reconocen una
dimensión que suele ser soslayada por las terapias sexuales medicalizadas, sobre todo.

Pero también las terapias sexuales basadas sólo en lo corporal, consistentes
en ejercicios gimnásticos exclusivamente, como la relajación, el ejercicio de Kegel y
otras técnicas valiosas de corpoterapia, apuntan a un aspecto parcial del problema.
Debemos reconocer que cuando hacemos hincapié en un solo aspecto, y ese es el
dominante en la causa de la disfunción sexual, podemos obtener resultados excelen-
tes. Por eso, como dice Pasini ( “cualquier terapia, desde el vibrador hasta el psi-
coanálisis, puede encontrar su aplicación en la Sexología, con tal de que esté inserta
en una estrategia de intervención adecuada”. Este autor rechaza la estrechez del enfo-
que conductual ‘basado más en la gimnasia que en el erotismo’. Y proclama que las
modernas terapias sexuales tienden más bien a mejorar la intimidad sexual, mediante
el mejoramiento de la intimidad afectiva. Y ello es posible gracias a una mejor interacción
entre la imaginación, el cuerpo y la palabra.

martes, 29 de septiembre de 2009

LAS NUEVAS TECNOLOGIAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

A los sexólogos psicoterapeutas nos ha costado mucho aceptar que el desa-
rrollo de las técnicas de diagnóstico no invasivas como la ecografía doppler de los
vasos peneanos, la cronaxia o el estudios de la tumescencia peneana nocturna (TPN)
y por rigiscan, tuvieran un resultado tan categórico como se anunció desde un princi-
pio desde el campo de la andrología. Pero hubo que rendirse ante la evidencia. A
medida que avanza la edad del paciente, las causas orgánicas no diagnosticadas con
las técnicas tradicionales, van en aumento y superan el 50 % después de los 60 años.

Repetimos que desde las clínicas que se dedicaban a colocar prótesis o a la
revascularización peneana, había un sobre-diagnóstico abusivo para aumentar su clien-
tela, en un evidente abuso de buena fe y franca transgresión ética. De allí la confusión
desde la sexología, muchos de los cuales, mal informados y hasta en franca negación
e ignorancia de los progresos científicos del área, se mantenían tozudamente en la
tesitura de que la mayoría de los casos de impotencia eran de causa psicogénica.

Y luego vino la papaverina. Ronald Virag en 1982, descubrió accidental-
mente que la inyección de esta sustancia vasodilatadora muy conocida, en la arteria
hipogástrica y pudenda, provocaba la erección peneana en su paciente anestesiado. Y
en 1983 lo demostró –al mejor estilo Carrión- ante un auditorio estupefacto, inyectán-
dose la sustancia en sus propios cuerpos cavernosos, que provocó una erección ins-
tantánea y prolongada.

El desarrollo de otras sustancias vasoactivas inyectables, como la fentolamina
y la prostaglandina E 1, tenían idéntica acción que la papaverina, por tanto, eficaces en
la disfunción eréctil de cualquier etiología, y para colmo, con mejores resultados en
las impotencias de causa psicogénica. Esto volvió a convertirse en motivo de contro-
versia entre andrólogos y sexólogos. Aquellos obtenían resultados inmediatos, y fue-
ron descubriendo que el temido dolor al pinchazo no era un problema mayor, sino la
presencia del líquido en el cuerpo cavernoso, que provoca dolor real. Que la fibrosis
del estroma de los sinusoides cavernosos, unidades funcionales de la erección, aumen-
taba con cada inyección, y que el priapismo era una complicación bastante frecuente y
oscilante entre el 7 y 12 % de los usuarios de la técnica. Las inyecciones intracavernosas
sustituyeron a todas las demás terapias y predominaron ampliamente sobre las demás
técnicas terapéuticas de la impotencia en los años 90.

Los sexólogos acusamos a los andrólogos de “erectólogos”, capaces de pro-
vocar erecciones sin considerar los aspectos sociales de la pareja y los aspectos psico-
lógicos del paciente. Se comprobaron divorcios y separaciones por causa de varones
que llegaban a casa con una erección inducida y con tiempo limitado para realizar el
coito (20, 30, 60 minutos), de acuerdo al periodo de acción posible del fármaco. Las
mujeres se podían sentir encantadas o enfurecidas por igual, pero sorprendidas siem-
pre si no estaban al tanto del procedimiento. La mayoría de las clínicas andrológicas
no atienden más que a varones solos, sin sus parejas.

Pero el trabajo multidisciplinario demostró que cuando las inyecciones
intracavernosas se indicaban con el consentimiento y la cooperación de la pareja, se
observaba una mejoría evidente de la relación de pareja –se salvaba un matrimonio,
por ejemplo-, y la elevación de la autoestima del paciente lo ayudaba a encarar su
temor al desempeño y superarlo, con la consiguiente posibilidad de disminución pro-
gresiva de la concentración de los fármacos inyectados, hasta su total supresión.
Pero esto no era posible sin la multidisciplina.

Es verdad que la adicción a estas sustancias vasoactivas en quienes logran
una buena erección, y desean una rigidez mayor, es un riesgo. Pero todo tratamiento
tiene sus indicaciones, contraindicaciones y riesgo de adicción, que deben asumirse.
Además, se ha logrado que el alprostadil (MUSE), una prostaglandina que ya se
utilizaba para la inyección intracavernosa, se pudiera administrar por vía uretral, a
través de la mucosa, con lo que se eliminó el pinchazo. Y por último, apareció el
citrato de Sildenafil (Viagra) y otras sustancias como el mesilato de fentolamina,
que han conmocionado al mundo pues se trata de sustancias que favorecen la erección
pero ingeridas por vía oral, sin riesgos de priapismo.

En las luchas entre andrólogos y sexólogos se ha puesto de manifiesto tanto
las capacidades como las propias y mutuas insuficiencias parciales en su formación
terapéutica. Lo que saben y hacen los andrólogos no es suficiente para un tratamiento
integral de los pacientes con disfunciones sexuales. Les faltan conocimientos y técni-
cas que den un engarce más humano, afectivo y comprensivo de las vivencias
psicosociales de los pacientes. Pero también lo que saben y hacen los sexólogos clíni-
cos no es suficiente para el tratamiento integral de los portadores de disfunción eréctil.
Debemos incorporar los conocimientos y técnicas de las neurociencias, la farmacología
y la cirugía actual. ¿Cómo? Mediante la interdisciplina.

Es muy dispar la formación de andrólogos y sexólogos, desde sus mismas
bases teóricas y clínicas. Unos, médicos de alta tecnología. Otros, médicos o psicólo-
gos especializados en el área de la conducta, con otras altas tecnologías que llevan –
ambas formaciones- años de capacitación rigurosa.

Debemos aliarnos para bien de nuestros pacientes. En el Uruguay, la Socie-
dad Uruguaya de Sexología y la Sociedad Uruguaya de Impotencia que integra a
sexólogos y andrólogos respectivamente, publicamos una declaración conjunta sobre
el carácter experimental de las intervenciones de neurotomía quirúrgica para tratar la
eyaculación precoz, así como las operaciones para el alargamiento del pene, luego de
una reunión científica conjunta, en el correr del año 1997.

También en setiembre de 1997, el IV Congreso Latinoamericano para el es-
tudio de la Impotencia reunido en las termas de Quinamávida, Chile, invitó a varios
sexólogos para que participáramos de las deliberaciones y efectuáramos aportes, que
fueron muy valorados. Los andrólogos siempre han participado escasamente de los
Congresos de Sexología y generalmente no se afilian a las Sociedades de Sexología,
pues prefieren hacerlo a la de Impotencia, más específica. El problema es que los
andrólogos desconocen los trastornos sexuales de la mujer, así como su terapéutica,
por lo que están limitadan sus posibilidades de ser acreditados como sexólogos clíni-
cos, aunque saben mucho sobre varones.

Sobre el citrato de sildenafil (Viagra) y el mesilato de fentolamina (Vasomax),
debemos agregar algo más. Los sexólogos clínicos podremos utilizarlas para el trata-
miento de la disfunción eréctil en la medida en que nuestra condición de médicos nos
permita recetarlas. También podremos, sin embargo, hacer algo más con las sustan-
cias vasoactivas inductoras y estos fármacos orales facilitadores de la erección. Po-
dremos utilizar técnicas de juegos de fantasía, desarrollo del deseo sexual, placereado
motivador, que facilite la acción de estos fármacos, desencadenando la secuencia quí-
mica necesaria – liberación del óxido nítrico -, amén de la consideración global del
caso: biopsicosocial. Pero además, podremos utilizarlo en el tratamiento de parafilias,
en los casos de reasignación de sexo en el postoperatorio de intersexuales y
transexuales. No bastan los videos pornográficos que se proyectan en casa o en las
clínicas andrológicas.

Nos necesitamos los andrólogos y los sexólogos. Abandonemos la idea de
acusarnos mutuamente de intrusos o incompetentes. Reconozcamos que somos po-
seedores de partes complementarias de un saber y un hacer científico que no admite
supremacías ni liderazgos.

No es ético que los andrólogos sean consultantes que solo indiquen análisis o receten
drogas en una clínica sexológica. Ni es ético que los sexólogos clínicos sean emplea-
dos auxiliares en las clínicas andrológicas.

Lo ético es que reconozcamos mutuamente nuestros límites y nuestras capa-
cidades, y que trabajemos en alianza, en equipo.

Tal vez en muchos países aun sea imposible o difícil esta interdisciplina. Pero
la invitación está hecha. Al fin y al cabo, si la lucha es la oscuridad y la alianza es la
aurora, tendrá plena validez lo que dijera Jalil Gibrán: “No se puede llegar al alba por
el sendero de la noche”.

ANDROLOGOS Y SEXOLOGOS ¿LUCHA O ALIANZA? II

Fue tanto el uso excesivo de la testosterona, que perdió prestigio como ins-
trumento terapéutico, a pesar de que conocemos el efecto espectacular que sobre los
hipogonadismos reales produce. Pero para la disfunción eréctil, fue desde la sexología
clínica que empezamos a exigir a los andrólogos que cada vez que indicaran testosterona,
por lo menos efectuaran un testeo obligatorio de antígenos o fosfatasas sanguíneas
que descartaran el cáncer de próstata “in situ”, y que efectuaran siempre el tacto
rectal, por ejemplo.

El tratamiento protético para las disfunciones eréctiles orgánicas ha tenido
un gran desarrollo a lo largo de la segunda mitad del siglo, así como la angioplastia de
revascularización por by pass de las arterias pudendas y sus ramas, en caso de obs-
trucción. Estas últimas tuvieron su auge, aunque los efectos beneficiosos eran de cor-
ta duración en el caso de enfermedades sistémicas como las arteriopatías diabéticas y
arterioscleróticas, pues las oclusiones se replicaban. También tuvieron un auge tran-
sitorio las resecciones venosas para el tratamiento de las fugas venosas o robo pelviano,
que el sistema venoso insuficiente provocaría. Sin embargo, se prodigaron y se mon-
taron clínicas andrológicas para este tipo de tratamiento, cuyos efectos positivos fue-
ron descalificados en sucesivos congresos de los propios andrólogos. No ocurrió así
con las prótesis peneanas, que gozan de buena salud.

Las prótesis comenzaron por ser vástagos rígidos y de material poco malea-
ble y baja durabilidad, hasta los de alta tecnología actual, con prótesis inflables
electrónicamente o con depósitos de gel en regiones abdominales o en un tercer testí-
culo manipulable, y metales con memoria incluidos en los vástagos de polietileno de
grosor y longitud standard, que aseguran una rigidez permanente o a voluntad, hasta
el fin de la vida del paciente. Es un tratamiento irreversible, pues sabemos que las
prótesis destruyen para siempre los cuerpos cavernosos en que son implantados. Por
tanto, no están indicados en la disfunción eréctil psicogénica. Pero en clínicas
andrológicas, para espanto de los sexólogos, se prodigaron las prótesis y todavía se
sigue haciendo, aun en personas de mediana edad y bastante jóvenes con cuadros nada
irreversibles, para los que estuvieron primitivamente destinados como terapeútica de
último recurso. Se han visto abusos de diagnósticos e indicaciones indebidas de próte-
sis, en el “furor curandis” que suele invadir a los andrólogos, contagiados por las
urgencias de sus pacientes.

Desde la sexología nunca hubo una oposición a las prótesis en las impotencias
orgánicas irreversibles, casos en los que siempre las indicamos. Pero no aceptamos
que se los colocaran a pacientes jóvenes de 30 a 40 años, sin lesiones orgánicas y hasta
sin disfunción eréctil, como nos lo comunicara con humor un distinguido cirujano
plástico que accedió a colocar –en 11 minutos- una prótesis “como la que le colocó a
su padre de 65” a un joven de 33 años, en un fin de semana en que simuló efectuar un
viaje al exterior, para que su mujer no se diera cuenta.

Sin duda, hay clínicas andrológicas instaladas con criterio comercial, por el
montaje de sus laboratorios para estudios a veces innecesarios y mobiliario lujoso,
presencia en medios de difusión masiva a cargo de empresas publicitarias, en su afán
de impresionar a su clientela con la parafernalia tecnológica y la infalibilidad presunta.
La profusión de estudios o “check ups” tipo Mayo Clinic, siempre ha dado buenos
dividendos, pero solo en las golondrinas profesionales del área. Muchos son los
andrólogos y también sexólogos aficionados que abrevan en el campo, lo expolian, lo
desacreditan y se retiran a otro campo médico, que seguramente también expoliarán.

ANDROLOGOS Y SEXOLOGOS ¿LUCHA O ALIANZA?

Entendida la Andrología como una especialidad médica que no tiene reco-
nocimiento como tal en todos los países, pero que comprende la actividad de urólogos,
endocrinólogos y cirujanos plásticos que atienden a los problemas sexuales del varón;
y la Sexología Clínica como una disciplina médica y psicológica que atiende las
disfunciones sexuales de varones y mujeres, se puede plantear la situación de un di-
vorcio casi total entre ambas disciplinas, desde sus inicios.

Tanto el abordaje clínico como terapéutico de ambos suele ser diferente. Los
primeros hacen énfasis en lo biológico del individuo, y los sexólogos clínicos en lo
psicosocial de la pareja. Los andrólogos utilizan fármacos y cirugía, mientras los
sexólogos clínicos aplican técnicas programadas de modificación de la conducta sexual.
La andrología es médica en el sentido clásico y la sexología es interdisciplinaria
entre la medicina y la psicología.

Esto llevó a que los andrólogos organizaran sociedades científicas y eventos
donde afinan conocimientos biomédicos sobre la impotencia masculina, sobre todo. Y
siguen llamando así a la disfunción eréctil. Mientras los sexólogos clínicos integran
equipos que actúan como auxiliares psicoterapéuticos con roles definidos.
Ambos grupos profesionales manejan con destreza y conocimiento de causa
sus propios métodos. Pero ignoran sistemáticamente, y con cierto desprecio, las
metodologías del otro grupo. “La terapia sexual no sirve para nada” dicen unos. “Los
andrólogos son apenas erectólogos”, dicen los otros.

Sin embargo, esta lucha está terminando, para bien. En ciertos países, pocos,
la cooperación de ambos grupos permite que se inviten mutuamente a sus actividades
científicas y, sobre todo, integren equipos terapéuticos para el trabajo con pacientes
privados e institucionales. Se ha comprendido por un grupo de ambos sectores, aun-
que nos falta camino por recorrer todavía, que ninguno de los dos posee todos los
recursos disponibles, y juntos sí se posee lo que el paciente precisa para cada caso.
Por ejemplo, gracias a esta cooperación el caso clínico no es el varón aislado, sino
tratado en el marco de su pareja. No se desprecia la inyección intracavernosa de sus-
tancias vasoactivas sino que se la incorpora al tratamiento en una situación humana,
más integrada, lo que favorece la curación luego que la erección inducida elevó la
autoestima y restauró la confianza en sí mismo y de la pareja.

Se analizan situaciones clínicas diversas en que la alianza de andrólogos y
sexólogos es mucho más eficaz que la tarea sin o contra la tarea unilateral de cual-
quiera de ellos. Los sexólogos deberíamos abrirnos a los conocimientos que aportan
los andrólogos, aunque nos rechine su posible visión reduccionista de los problemas
sexuales. Al fin y al cabo, el psicoanálisis tuvo la misma equivocada posición respecto
de la sexología. No hagamos lo mismo con los andrólogos. Abrámosles las puertas y
golpeemos a las de ellos. Aliémonos, que la ciencia es solo una.

El desarrollo de las neurociencias de los últimos diez años ha revolucionado
el campo del comportamiento humano y sus disciplinas, como la Psiquiatría, la
Neurología, la Psicología, y desde luego, la Sexología. En cada campo son revolucio-
nes diferentes.

El descubrimiento de centenares de neurotransmisores y mediadores, libe-
rados al nivel cerebral y en cada una de las células del organismo, ha permitido cono-
cer un poco más -nunca del todo ni definitivamente- el mecanismo íntimo de produc-
ción de funciones sexuales tales como el deseo sexual y la erección peneana, por
ejemplo.

Cuando se demostró la acción de los péptidos vasoactivos intestinales, sólo
estábamos en los albores de otro descubrimiento más contundente, el de la acción del
óxido nítrico liberado en neuronas, músculo liso y endotelio de los cuerpos caverno-
sos. De allí al descubrimiento del Citrato de Sildenafil (Viagra) solo medió la circuns-
tancia sexual o casual, que la lanzó como la vedette química para el tratamiento sin
pinchazos, sin riesgos de priapismo como el caso de la papaverina, fentolamina y
prostaglandina intracavernosas, y sin riesgos de hipertensión, como en el caso de la
yohimbina.

Se planteó que los andrólogos tal vez se queden sin asunto, después de ago-
tar por cansancio sus extremidades superiores por la expedición de recetas, como
pasó al principio de la salida a la venta del Viagra en EEUU. Y también se quedarían
sin asunto muchos sexólogos de ocasión.

Estas luchas tienen antecedentes y precedentes en la de médicos y psiquia-
tras, psiquiatras y psicólogos, ginecólogos y obstetras, internistas y geriatras, urólogos
y endocrinólogos, reumatólogos y traumatólogos, por contar solo el campo de la
medicina. Pero también luchan entre sí por campos comunes los sociólogos y
antropólogos, asistentes sociales y trabajadores sociales, y otros muchos campos de la
empresa, la informática y las comunicaciones.

Analizaremos brevemente la lucha de los andrólogos y sexólogos. Esta es
una versión personal desde la sexología y por tanto, parte de la verdad. Pero todo
tiene un principio.

El tratamiento científico de la impotencia comenzó con la psicoterapia que
proclamaba que el 90 % de estos cuadros eran psicogénicos y solo el 10 % -sin cura
posible- de causa orgánica. Con el tiempo, los psicoterapeutas se transformaron en
sexólogos clínicos, no sin una ardua lucha y en dos frentes: Primero, al interior de sus
respectivas escuelas psicológicas. En el psicoanálisis la lucha fue muy intensa y sus
maestros ortodoxos pegaron el grito en el cielo por el “reduccionismo” de los sexólogos.
Hasta que Andrè Béjin proclamó el ocaso del psicoanálisis y la aurora de los
sexólogos. Mientras, los desertores del psicoanálisis para afiliarse a la Sexología,
eran borrados –no hubo expulsiones- de la membresía de sus Asociaciones nacionales.

Sin dudas, los terapeutas sexuales aplican técnicas comportamentales y
cognitivo-conductuales, adaptadas de la terapia rápida y pragmática de Masters y
Johnson, lo que implica ser “buenos docentes” en la prescripción de conductas sexua-
les: “manipuladores” según el psicoanálisis. Pero disfunciones como la eyaculación
precoz o la ausencia de control eyaculatorio y el vaginismo, podían revertirse con
técnicas directivas y no con las psicoterapias dinámicas clásicas. Aun la terapia
comportamental que fue la que sufrió menos los embates de la sexología clínica, se
“aggiornó” para abordar las disfunciones sexuales y sus seguidores se apoderaron del
campo. Al descubrir y desarrollar técnicas eficaces, breves y de base científica, ya no
se podía seguir indicando y aplicando -so pena de incompetencia profesional- medi-
das terapéuticas dilatorias. En ese primer frente, la sexología clínica obtuvo un
triunfo resonante.

Pero el segundo frente de lucha de los psicoterapeutas sexuales fue externo,
con los médicos andrólogos, tal como los concebimos para este trabajo, a los que
suman los dermatólogos, viejos encargados de la temática de la sífilis y de las Enfer-
medades Sexualmente Transmisibles y que asumieron también el reciente problema de
la Infección por VIH Sida.

Los urólogos trataban la “impotencia sexual” con testosterona en casi el 100
% de los casos. El “elixir de la sexualidad” como se denominó a la hormona masculi-
na, servía como panacea. Hace apenas una década que se demostró su acción favora-
ble sobre el deseo sexual y una acción indirecta sobre la erección peneana. El mecanis-
mo de acción de la testosterona sobre las erecciones nocturnas nunca fue aclarado,
aunque estudios recientes demostraron que esas erecciones no tienen que ver con el
carácter erótico de los sueños en este periodo REM o MOR.

PERSPECTIVAS DE LA TERAPIA SEXUAL

Se estima que la educación sexual y la información sexual masiva podrán
revertir muchos cuadros que en el momento actual son causados por la ignorancia.
Pero la terapia sexual ha ido incorporando formulaciones teóricas y técnicas de dife-
rentes fuentes, con lo que se ha enriquecido enormemente. La tecnología ha creado
numerosos instrumentos novedosos y muy útiles para el diagnóstico adecuado de
trastornos antes no abordables con los recursos tradicionales. Pero la aceptación que
ha ganado en universidades y asociaciones profesionales y doctrinarias diversas, no la
libera de saludables y autocríticos planteamientos.

Gomensoro ha planteado el cuestionamiento crítico de la terapia sexual
o sexoterapia, luego de haber sido los introductores de las técnicas de Masters y
Johnson en el Uruguay desde 1975 aproximadamente. Ante las dificultades de aplica-
ción de la técnica, y coincidiendo con el mexicano Alvarez – Gayou y los colom-
bianos Pérez y Consuelo de Santamaría en que el modelo clásico era inadecuado
para nuestros países subdesarrollados, y aún para las clases menos pudientes de la
población, fueron desarrollando un nuevo formato que ellos denominan “terapia op-
cional”, “antiterapia” y aún “contra-terapia”, oponiéndose al “prurito patologista” de
categorías enajenantes como el biologismo médico, el medicinalismo profesionalista,
que inspiraran a la psiquiatría y finalmente a la terapia sexual.

La propuesta de Gomensoro de una “terapia opcional o axiológica o
ideoterapia” se basa en que las personas con problemas psicológicos, sexuales o de
pareja no son enfermas que requieren tratamiento, sino reorientación para protagoni-
zar el compromiso de buscar, encontrar e implementar soluciones acordes a su propia
concepción del ser humano, es decir centrada en su persona. Para ello debe cuestionar
críticamente su sistema psicológico, que determina su situación conflictiva, asumien-
do nuevas opciones axiológicas, transformando creativamente su persona. La polémi-
ca está abierta, pero la Sexología por ahora se afilia a las líneas de la terapia sexual de
Kaplan, a nivel mundial.

“La terapia sexual, por otra parte, - dice Giraldo Neira - no es el arte de
curar a los sexualmente enfermos, ni modificar a los sexualmente desviados...”. “Su
verdadero objetivo no es resolver una disfunción sexual, aunque con frecuencia se
haga, y esta es la meta inicial del consultante, sino acrecentar y mejorar la capacidad
de goce de la propia sexualidad y en este sentido la educación sexual es también
terapéutica y la terapia es una reeducación sexual o una educación especial”.

DISPOSITIVOS DE VACÍO

En los sex shops se ofrece una variada gama de aparatos que provocan el
vacío sobre el pene, con el objeto de facilitar el flujo arterial hacia los cuerpos caver-
nosos y provocar erecciones. En personas jóvenes puede lograrse mejorías pero son
desaconsejables en personas mayores de 50 años, que son quienes las utilizan con
mayor frecuencia por autoindicación, pues pueden provocar sufusiones hemorrágicas.

Otras técnicas y procedimientos utilizadas en el tratamiento de las disfunciones
sexuales, como la acupuntura, la homeopatía, la celuloterapia, la mecanoterapia, el
yoga, la dieta y el naturismo, pero no han comunicado resultados comparables.

PROTESIS PENEANAS

La implantación de prótesis peneanas que ocupan los cuerpos cavernosos
mediante una sencilla intervención, y que son de tipo rígido y de tipo neumático
(inflables), se deben indicar siempre que haya un proceso de disfunción eréctil irrever-
sible. Debe saberse que la presencia del implante intracavernoso produce lesiones
definitivas de los vasos del cuerpo cavernoso, por lo que no debe seguirse aplicando el
criterio del implante transitorio en disfunciones “psíquicas” por el efecto favorable
que le permitiría recuperar la confianza. Cuando la prótesis se extrae, la disfunción
orgánica subsiguiente es iatrogénica. Las causas orgánicas irreversibles que más lle-
van a la colocación de prótesis, son: 35 % obstrucciones vasculares; 27 % diabetes
con arteriopatía y neuropatía; 17 % cirugía pélvica; 15 % lesiones medulares, genitales
o pélvicas, y solo el 6 % en casos de disfunción eréctil psicogénica grave. La técnica
quirúrgica tiene cinco etapas: 1. Incindir la piel, disecar los tejidos subyacentes e incindir
la túnica albugínea; 2: Dilatar los cuerpos cavernosos: 3. Medir la longitud de los
mismos con un Medidor graduado; 4. Insertar la prótesis y 5. Cerrar las incisiones. El
periodo de abstinencia posterior a la cirugía varía de acuerdo a la técnica, entre 8 y 15
días.

Técnicas depuradas que permiten la colocación de los vástagos intracavernosos en
menos de 15 minutos, con materiales de diseño anatómico de forma cónica con guías
centrales de acero inoxidable y de alta durabilidad, que se adaptan al tamaño del pene
y a su vez presentan modelos variados con depósitos de líquidos que forman un tercer
testículo y pueden ser manipulados manual o electrónicamente, hacen que el campo
tenga un sector de la población añosa que se beneficia de manera eficaz con el implan-
te. Puede ser sustituido en caso de complicación, pero una vez colocado, lo acompaña
al paciente de por vida. Con lo cual cumple el sueño de la potencia eterna. Es más. El
poseedor de una prótesis puede ser violado por una mujer si es sometido, ya que la
rigidez para la penetración es constante e involuntaria. Esto crea una posible nueva
figura jurídica en el campo de los delitos sexuales.

Las prótesis que sustituyen totalmente el pene sólo se usan en casos de reconstrucción
quirúrgica del sexo.

lunes, 28 de septiembre de 2009

MICROCIRUGIA VASCULAR

La revascularización de los cuerpos cavernosos del pene es una operación
quirúrgica que debe realizarse cuando se está en posesión de pruebas objetivas de
existencia de obstrucción arterial, y no ante diagnósticos dudosos o cuando la patolo-
gía es de todo el sistema vascular, como en la diabetes, lo que asegura una recidiva en
pocos meses. Con las nuevas técnicas diagnósticas se han podido afinar las técnicas
quirúrgicas para el tratamiento de la disfunción eréctil orgánica irreversible. La
revascularización por by-pass entre la arteria epigástrica y la arteria cavernosa más
allá de la obstrucción, suele ser muy exitosa. Ha tenido su auge, pero se indica cada
vez menos.

La extirpación del plexo venoso de Santorini, para revertir la insuficiencia
del sistema venoso para mantener la erección peneana que provoca el reflujo, se plan-
teó como solución al “robo pelviano”, y también tuvo su auge, pero tampoco se
indica en la actualidad, pues dieron paso a la sustancias vasoactivas.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS Y PROTETICOS

Los trastornos de la erección de causa orgánica son las que plantean el uso
de estos procedimientos. Pero deben evaluarse muy detenidamente las condiciones
del paciente para indicarlas. Los problemas urológicos y ginecológicos que producen
dispareunia y que requieren sanción quirúrgica o farmacológica no vamos a abordar-
los.

LA TERAPIA GÉNICA

Nuevas investigaciones en Biología molecular, seguramente podrán ser in-
corporadas al tratamiento de la disfunción eréctil. En fase experimental se encuentra
la Terapia génica. Melman dice que el pene está bien adaptado para la terapia génica,
pues es accesible, externo, con bajo flujo sanguíneo y se actuaría sobre el músculo liso
sincicial de la estructura sinusoidal. Utilizando los transportadores de genes, como los
retrovirus, adenovirus, naked ADN o liposomas, tal como se hace con las células
cancerosas, se pueden reemplazar genes que faltan, como en el envejecimiento. Ya
aplicado en ratas con buen resultado, se sabe que con una aplicación cada 3 meses
puede ser suficiente, lo que superaría en ventajas a las píldoras e inyecciones
intracavernosas de sustancias vasoactivas. Rejuvenecer el pene es la meta.

FARMACOS ORALES PARA LA DISFUNCION ERECTIL

Mesilato de Fentolamina (Vasomax)
Agonistas adrenérgicos Clorhidrato de Yohimbina (Raiseng Oro)
Clorhidrato de Delacuamina
L-Dopa
Agonistas dopaminérgicos Apomorfina (Provim) 4 – 8 mg
Novapomorfina (MDO-NPA)
Agonistas serotoninérgicos Trazodona
156 Andrés Flores Colombino
Fluoxetina
Agonistas opioides Naltroxeno 25 – 50 mg
Naloxon
Inhibidor de la Fosfodiesterasa Citrato de Sildenafil (Viagra) 25-50-100 mg
Estimulante de la adenilciclasa Alprostadil (MUSE)
Nootrópico Piracetam (Nootropil)

La fentolamina oral (Vasomax), posee acción alfabloqueante no selectiva,
por el momento solo se obtiene un 40 % de resultados positivos, pero parece ser
la próxima píldora para al impotencia a ser aprobada por la FDA. La Yohimbina
tiene una acción variable, y los estudios oscilan entre quienes le otorgan funciones de
aumento de libido, del volumen de eyaculado, de vasocongestión y erección, hasta las
los que le niegan toda acción. Existe riesgo de hipertensión arterial. La apomorfina
(Zonagen), conocida por su acción aversiva alcohólica y emetizante, ya está en uso
como inductor de la erección en Colombia y México. Actúa como un agonista recep-
tor de dopamina sobre todo a nivel del hipotálamo con influencia sobre la erección
peneana. La trazodona, cuya acción antidepresiva es conocida, demostró erecciones
clitoridianas accidentales en al mujer y no solo pueden actuar sobre la erección, sino
que pueden provocar priapismo. Todos los antiparkinsonianos mejoran la función
sexual. Los precursores del óxido nítrico han pretendido comercializarse por correo,
pero se trata de una estafa. No se ha demostrado acción sobre la erección.

Este campo ha crecido enormemente, y el futuro aportará seguramente no-
vedades importantes en el campo de la farmacoterapía de las disfunciones sexuales.
Así había once fármacos en estudio por la FDA en diferentes niveles de aprobación, en
febrero del 2000 según Hernández Serrano. Ellos son: Uprima/tap, tableta
sublingual; Regitina, píldora de Novartis en uso en Brasil, Colombia, Venezuela; IC
351, píldora de ICOS y Lilly; UK 357.903, píldora de Pfizer; BAY 38-9456, píldora
de Bayer; PD 5 Inhibitor, píldora de Bristol Myers; Topiglan, gel tópico; Alprox
TD, crema tópica de Nex Med; Apomorphine, spray nasal de Nastech, y PNU 83757,
inyección intracavernosa de Pharmacia Upjohn.

SUSTANCIAS VASOACTIVAS ORALES. EL SILDENAFIL Y OTRAS PILDORAS

El citrato de Sildenafil (Viagra) aprobado por la FDA en abril de 1998, ha
revolucionado el tratamiento de la disfunción eréctil, siendo su impacto – según Rosen-
comparable al de los anticonceptivos orales sobre la reproducción humana. Se trata de
una sustancia inhibidora específica de la fosfodiesterasa E5, que a su vez inhibe la
acción vasodilatadora del GMPc en los cuerpos cavernosos, derivado del óxido nitroso.
El sildenafil inhibe al inhibidor de la erección, por lo que el efecto final es la continua-
ción de la erección e incluso su incremento en un porcentaje promedio del 80 %.
Después de la revolución de las drogas intracavernosas inyectables, el sildenafil es,
según su descubridor Gorm Wagner, el verdadero gran salto en la terapia de la
disfunción eréctil. La píldora azul del Laboratorio Pfizer se transformó junto a otros
dos productos, en el más vendido en todo el mundo en pocos meses.

Al fin una píldora cumplía el sueño de siglos de la humanidad en la resolución
del problema de la disfunción eréctil. Con pocos efectos secundarios: cefaleas en un
15 %, rubor facial, 11 %, congestión nasal, 4%, confusión visual del azul con el verde
o visión borrosa, 2.7 %, diarrea, 2.6 % y mareos, 2.3 %. No posee contraindica-
ciones absolutas, pero no se debe ingerir concomitantemente con fármacos que con-
tengan nitratos orgánicos, como los que se utilizan como vasodilatadores coronarias.
Los accidentes de hipotensión y colapso que se registraron al principio de su uso
indiscriminado, se debieron a que el paciente podía sentir dolor precordial durante el
coito y había tomado Viagra, y cuando se administraban nitritos o nitratos para las
coronarias, se produjeron accidentes que se atribuyeron al sildenafil. Y no era así, sino
a la combinación de sildenafil y nitritos, evitado lo cual, no ocurren problemas. Hoy
los médicos de emergencia preguntan si se tomó Viagra antes de indicar nitritos. Esta
contraindicación es de importancia, porque el paciente debe conocer los riesgos como
con cualquier producto. Otra contraindicación es a pacientes que tienen indicación de
abstinencia sexual y actividad física por razones médicas. También debe usarse con
precaución en pacientes con malformaciones peneanas y en quienes padecen de afec-
ciones que predispongan al priapismo.

La dosis es de 50 mg de comienzo y de acuerdo al resultado se puede aumen-
tar a 100 o disminuir a 25 mg. No se recomienda tomar más de una dosis por día. El
efecto seguro comienza 60 minutos después de la ingestión y la posibilidad de erec-
ción –SIEMPRE QUE HAYA DESEO SEXUAL- dura entre tres y cinco horas. Sin
deseo sexual, que libera oxido nitroso en los cuerpos cavernosos, el sildenafil no ac-
túa. Porque el sildenafil no provoca erección sino que la condiciona e induce.

El Laboratorio Pfizer comunicó un 85 % de resultados exitosos en pa-
cientes no portadores de afecciones orgánicas. En ellas como la diabetes, el resultado
positivo es del 57 %, en hipertensos tratados el 70 %,en lesionados medulares el 80
%, en prostatectomizados por vía transuretral, el 61 %, y en la prostatectomía radical,
el 43 %.

Veamos brevemente una lista de los fármacos orales que demostraron ser
eficaces en la disfunción eréctil, de acuerdo a su mecanismo de acción.

SUSTANCIAS VASOACTIVAS INYECTABLES INTRACAVERNOSOS

Fue un hallazgo clínico el que Virag obtuviera en 1981, cuando inyectó
papaverina en la arteria hipogástrica de un paciente en pleno acto quirúrgico y com-
probó que se producía una erección instantánea. El fármaco vasoactivo se comenzó a
utilizar por inyección intracavernosa con buen resultado, a los que se sumaron la
fentolamina y luego la prostaglandina E1, cada uno de los cuales poseía menor
incidencia de priapismo –erección dolorosa por más de cuatro horas

El furor de las inyecciones intracavernosas alcanzó su clímax en la década del
90 y todavía se utiliza con éxito, pues no solo se logra la erección buscada, sino que
mejora el trofismo de los tejidos peneanos, y se restablece la autoestima así como el
buen relacionamiento de pareja. Esto último contrarrestó la fuerte crítica que recibiera
desde la sexología clínica, pues se podía abusar del uso apresurado y sin valoración
previa del paciente, en totalidad. El ‘temor al pinchazo’, - inmotivado pues solo se
experimenta la sensación de una picadura de mosquito - también limitó su uso. La
única crítica al método radica en el porcentaje variable entre 5 y 12 % de priapismo.
También el efecto de fibrosis en la zona de inyección.

La primera inyección es efectuada por el técnico en la parte proximal del
pene, en el consultorio. Se efectúa con una jeringa y una aguja de no más de 10
milímetros, y se efectúa en un ángulo de 90 grados. Se alterna de lado en cada inyec-
ción, que no se recomienda efectuar más de una vez por semana. Si la persona está
muy ansiosa, el factor simpático impide la erección inmediata, pero al tranquilizarse,
el paciente logra la erección. Por ejemplo, como el estudio doppler de la circulación
peneana se efectúa con la inyección intracavernosa de sustancias vasoactivas, se rela-
tan demoras de erección hasta de dos horas luego de la inyección, cuando ya se dio
por ineficaz la activación y cuando el paciente ya está en su casa.

La resistencia a utilizar esta técnica tan eficaz radica en el temor al dolor, al
riesgo de priapismo, a la urgencia por mantener relaciones sexuales, al temor a la
autoinyección que evitaría esa demora, y a prejuicios. Dice Spinelli psicóloga
integrante de la Sociedad Uruguaya de Impotencia, que pese a estas resistencias, el
procedimiento es un método de gran eficacia como refuerzo de la terapia cognitivo
conductual de la disfunción eréctil, pues el paciente, al lograr la erección con la inyec-
ción, mejora la autoestima, mejora la relación de pareja, vence el temor al desempeño,
el rol de espectador, el temor al fracaso, la baja frecuencia del coito o el propio aban-
dono de los intentos por mantener relaciones. Por tanto, es posible avanzar en la
terapia sexual y es posible prescindir luego de las inyecciones, que se hacen innecesa-
rias.

Hay casos en los que el tratamiento debe ser prolongado y se agrega la ven-
taja del efecto trófico favorable sobre los cuerpos cavernosos, que con las erecciones
completas y la rigidez, mejoran el árbol vascular del pene y el mejoramiento del tejido
conjuntivo intersticial. Hay varias marcas que contienen los tres productos: papaverina,
fentolamina y prostaglandina E o solamente la prostaglandina en forma de alprostadil
(Caverject).

La prostaglandina se produjo en forma de gel a ser aplicado en la uretra (MUSE),
con resultados semejantes a la inyección intracavernosa, pero no provoca priapismo.
Aprobado en 1997 por la FDA, fue el primer tratamiento no inyectable contra la
impotencia que demostró ser seguro, eficaz y no doloroso. Dice Boero que las
investigaciones demostraron que la erección se produce a los 5 minutos con una dura-
ción de por lo menos una hora. El 65 % de eficacia le otorgó un lugar importante en la
terapia de la disfunción eréctil.

PSICOFARMACOS

Los antidepresivos se utilizan por su efecto principal en los estados depresi-
vos de diversas disfunciones, como ya lo estudiamos, así como en las fobias sexuales
con angustia, siendo de elección los tricíclicos como la clorimipramina y los ISRS,
como la sertralina y la fluoxetina. Por sus efectos secundarios anticolinérgicos, los
primeros son utilizados en la eyaculación precoz, así como los ISRS, porque retardan
la eyaculación, con menos efectos secundarios estod últimos.

Los tranquilizantes menores, como las benzodiacepinas, sobre todo del tipo
del alprazolam, también se utilizan en las fobias sexuales, y en todos los cuadros de
ansiedad y angustia. Pero su efecto es proteiforme. Los trastornos obsesivos
compulsivos mejoran con los ISRS.

La tioridazina que es un tranquilizante mayor, fue utilizado en la eyaculación
precoz por sus efectos colinolíticos, pero ha cedido lugar a los antidepresivos tricíclicos
e ISRS..

viernes, 25 de septiembre de 2009

HORMONAS

La testosterona se prodiga mucho por parte de médicos e incluso -en algún
tiempo- por empleados de farmacia, para el tratamiento de la disfunción sexual mas-
culina de cualquier tipo. Naturalmente, los resultados no son positivos por el mal uso
del mismo. Pero cuando se diagnostica un bajo tenor de testosterona, y se hace el
estudio previo que descarte el cáncer de próstata, el resultado terapéutico puede ser
espectacular: el hombre recupera el deseo sexual. Cuando no está indicado, no debe
prescribirse, y aunque parezca reiterativo, mencionamos una experiencia citada por
Lo Piccolo realizada en Alemania. A 8 varones con disfunción eréctil sin trastor-
nos hormonales se les indicó testosterona, con tres mejorías. Mientras a otros 8 en
igual situación se les administró un placebo, ¡con 5 mejorías! Sin embargo, Schiavi
demostró que la administración de testosterona mejora el deseo sexual de varones y
también de las mujeres a dosis bajas, así como mejora las erecciones nocturnas con su
beneficioso efecto trófico sobre los cuerpos cavernosos. Y hoy sabemos que sin deseo
no hay oxido nitroso en los cuerpos cavernosos y por tanto, no hay erección peneana.
Los estrógenos administrados a mujeres postmenopáusicas son un tema de
discusión entre los especialistas. Las disfunciones sexuales causadas por la carencia
estrogénica, mejoran mucho mediante su administración, pero debe descartarse pre-
viamente todo cáncer mamario hormono - dependiente.

FARMACOTERAPIA

Naturalmente, los fármacos específicos indicados para las diversas enferme-
dades causantes de cada disfunción sexual, deben ser utilizados.

SITUACIONES ESPECIALES

Hawton ha considerado una larga lista de modificaciones que otros terapeutas
sexuales han efectuado al modelo original de Masters y Johnson que vimos al princi-
pio de este ítem. El tratamiento de individuos sin pareja, el tratamiento en grupo para
mujeres preorgásmicas, o para varones con disfunción eréctil o eyaculación precoz, o
el tratamiento en grupo de parejas. En el consejo o terapia de apoyo, se debe hacer
una valoración, escucha, tranquilización, autorizar comportamientos, suministrar in-
formación, estimular la comunicación siempre. También considera el manejo de pro-
blemas sexuales asociados a incapacidades físicas y mentales. Y las formas de finaliza-
ción de las terapias sexuales: con resultado enteramente satisfactorio, con éxito par-
cial y por resultado insatisfactorio. Nosotros hemos aportado bases teóricas y
técnicas para el tratamiento de las disfunciones en el adulto mayor.

UTILIZACION DE MATERIAL GRAFICO

Es utilizada en diversas instancias de la terapia sexual, como para:

1. Reestructuración de Actitudes Sexuales (RAS)

2. Educación sexual

3. Creación de fantasías

4. Filmes disparadores para la expresión grupal

5. Terapia de conducta sexual en la aversión y desensibilización

OTROS AVANCES PSICOTERAPÉUTICOS MUSICOTERAPIA APLICADA A LA TERAPIA SEXUAL

La musicoterapia tiene relación con la expresión corporal, el valor de la
masoterapia o masajes y la gimnasia favorecedora de la actividad sexual. La
fundamentación y técnicas de estos procedimientos son interesantes y se deben pro-
fundizar por su utilidad evidente.

BIBLIOTERAPIA

La biblioterapia es utilizada en el tratamiento de varias afecciones en niños,
adolescentes y adultos. La indicación de esta técnica en las disfunciones sexuales es
presentada por Rodrigues Jr ( quien plantea que la biblioterapia cumple dos fun-
ciones: En primer lugar, está dirigido a la modificación de aspectos cognitivos, la
adquisición de conocimientos, la desmitificación del tema sexual, la corrección de
informaciones erróneas. En segundo lugar, debe establecerse un contrato por el cual
el consultante lea un número de páginas diarias y que consulte con el terapeuta sexual
sus dudas. El libro aconsejado debe ceñirse a las necesidades de cada caso, y el tera-
peuta debe poseer información sobre los Manuales de autoayuda del medio, así como
del material disponible en Bibliotecas públicas y librerías, para recomendar o desacon-
sejar algún material, pues existen mucha información errónea, así como tendenciosas
y perpetuadoras de disfunciones sexuales.

TERAPIAS PSICOANALITICAS

No puede negarse la enorme importancia del psicoanálisis en la explicación y
la etiopatogenia de los trastornos sexuales. También la comprensión de algunas
disfunciones sexuales como la disfunción eréctil psicogénica, sobre todo la selectiva,
el deseo sexual hipoactivo, la anorgasmia femenina y masculina. Como terapias de
insight de tipo prolongado y no directivas, las terapias psicoanalíticas o dinámicas no
han tenido resultados terapéuticos destacables en la mayoría de los trastornos sexua-
les. El carácter de terapia de la persona que considera toda enseñanza una manipula-
ción, o todo abordaje focal -como la disfunción sexual- como un reduccionismo, hace
que no sea la terapia de elección para las disfunciones sexuales.

La psicoanalista Helen Singer Kaplan, que a su vez mantuvo una posición
ecléctica e incorporó técnicas del AT y de la Terapia de la conducta a su Nueva Tera-
pia Sexual o Multinodal, le ha hecho mucho bien a la terapia de los trastornos sexua-
les, pues logró que los psicoanalistas o terapeutas dinámicos aceptaran a la terapia
sexual como una técnica auxiliar de la psicoterapia y trabajaran en conjunto con tera-
peutas de otras escuelas. La visión profética de Freud es tan valiosa para la sexualidad
que la sexología lo considera un pionero fundador de la disciplina. Sus discípulos
contemporáneos le harían honor si imitaran su actitud antidogmática y si no tomaran
sus escritos como verdades reveladas.

miércoles, 23 de septiembre de 2009

TERAPIA BREVE SISTEMICA

Para ella, la disfunción sexual depende del sistema diádico y social en perma-
nente interacción y realimentación. No se trata de una simple consecuencia de relación
causa - efecto, sino de una concepción circular o sistémica sobre el origen y manteni-
miento del síntoma sexual. Por eso, la terapia sexual debería ser sistémica, integrando
campos interactuantes y eliminando el reduccionismo teórico y práctico.

Las bases de este tratamiento, que considera un Diagrama de flujo donde se observan
los entrecruzamientos clave en la toma de decisiones terapéuticas, tienen en cuenta las
siguientes interacciones, entre otras:

1. Redefinición: Revertir posición pesimista.

2. Connotación positiva: Desculpabilizante.

3. Prescripción sintomática: Se le indica que sea disfuncional para que se
rebele a seguir con ella.

4. Prescripciones paradojales: Intensifican su dolor por el absurdo.

5. Provocación y desafío terapéutico: Apela al amor propio.

6. Negación estratégica del cambio: Anticipa las recidivas para afirmar los
logros alcanzados.

El proceso terapéutico se realiza en el presente, “aquí y ahora”; no busca el
insight; transita estadios intermedios hasta la cura; duración breve, no más de cuatro
semanas; ordena tareas en el hogar creadas para cada caso y de acuerdo a idiosincrasias
particulares; busca solucionar problemas psicológicos individuales, familiares, de pa-
reja y sociales que afecten la función sexual. Otro profesional observa el proceso en
video y puede intervenir. Esta propuesta de la terapia sistémica aplicada a la terapia
sexual fue formulada por Gindín.

ANALISIS TRANSACCIONAL

Los diversos juegos del Análisis Transaccional han llegado a constituir el
mejor procedimiento de abordaje y tratamiento de las causas diádicas de las disfunciones
sexuales. Creado por Eric Berne, se parte de un análisis estructural, luego por el
análisis de las transacciones padre-adulto-niño, de los juegos psicológicos y del análi-
sis de los argumentos de vida. El argumento o guión de vida transmitido por los
padres y el entorno social, determina en mucho la vida sexual disfuncional del indivi-
duo y las parejas.

La consideración detallada de cada tipo de terapia excede las pretensiones de
este trabajo, pero se ha incorporado con fuerza un tipo de terapia que proviene de la
concepción de la teoría general de los sistemas, y que se ha adaptado a las exigencias
de la Terapia sexual.

TERAPIAS REICHIANAS

Los discípulos de Reich han investigado el orgasmo y sus disfunciones, me-
jorando los ejercicios pubococcígeos con el entrenamiento de los músculos de Kegel.
Y sobre todo con el estudio de la bioenergética y los bloqueos de la energía sexual.
Cavalcanti & Cavalcanti mencionan a Alexander Lowen como creador de la
Bioenergética, quien decía que la actitud corporal refleja la actitud psíquica del indivi-
duo. Y para liberar las tensiones musculares crónicas es necesario aumentar el nivel de
energía individual, a través de la respiración adecuada, posturas de arco invirtiendo la
tendencia a inclinarse hacia delante, pasando de la postura cóncava a la convexa. Que
coincide con el arco del orgasmo. Permite sentirse más integrados y conectados con el
entorno y para el vínculo sexual.

TERAPIA GESTALTICA

El objeto es lograr la madurez del individuo y alcanzar un autoconocimiento
y un autoapoyo que lo independice del entorno. Por el camino de superar las frustra-
ciones en el ‘aquí y ahora’ del mundo real y presente, el individuo toma conocimiento
de su propia persona, concebida como una unidad de mente y cuerpo, la gestalt. Cier-
tas armas terapéuticas gestálticas como “pensar menos, sentir más”, vivir en el “aquí
y ahora”, están en la base de la terapia de trastornos como la anorgasmia, el deseo
sexual hipoactivo, los conflictos con el placer.

LOGOTERAPIA. TERAPIAS HUMANISTAS

La logoterapia de Víctor Frankl fue presentada como recurso sexológico en
la terapia de las disfunciones por Héctor Segú, enfatizando el valor de dos técni-
cas: la intención paradójica y la derreflexión. La intención paradójica se basa en lograr
que el paciente desee aquello que le produce temor. El temor al desempeño es vencido
por el deseo paradójico, pues aprende a ridiculizar su miedo. En cuanto a la derreflexión,
es la técnica que logra revertir el exceso de atención, de necesidad de complacer, de
autoobservación obsesiva, de reflexión sobre el acto sexual, en fin. La reflexión per-
turba la realización de los actos inconscientes. Por tanto la derreflexión lleva a olvi-
darse de sí y entregarse a su pareja. Estos aportes se remontan al año 1947, y poseen
una fundamentación teórica muy rica.

TERAPIA SEXUAL COMPORTAMENTAL COGNITIVA

Luego de un diagnóstico inicial que en terapia comportamental se denomina
‘evaluación’, para saber si el paciente es realmente portador de un problema sexual y
cual es la focalización que hace el consultante sobre las consecuencias del problema
global, se pasa a la evaluación del problema sexual que requiere un programa terapéu-
tico. González Moscato efectúa un detallado análisis de la metodología de eva-
luación, donde se explora la motivación, expectativas y grado de compromiso que se
asume, el microanálisis que muestra la génesis o mantenimiento del problema, así
como las causas asociadas al género y la teoría del aprendizaje, para pasar al
macroanálisis. Todo lleva a seleccionar los sistemas de conducta a modificar, estable-
ciendo prioridades y criterios. Luego se elige el tratamiento. La terapia cognitivo
comportamental también incluye la evaluación durante y después del tratamiento.

Cavalcanti & Cavalcanti exploran detalladamente otras técnicas prove-
nientes de la terapia comportamental, aplicables a la terapia sexual. Ellas son:
RELAJACION: Para eliminar la tensión psicofísica y adquirir una sensación
de bienestar, reposo y tranquilidad. La Técnica de Schulz es una modificación de la
relajación del yoga, que permite aflojar el cuerpo por segmentos, adquirir técnicas de
relajación instantánea para controlar la ansiedad, y para combatir los miedos que se
evocan en ese estado de relajación. La técnica de inhibición recíproca de Wolpe, hace
que las fobias sexuales evocadas en ese estado no sean seguidas por ansiedad, pánico
o conductas evitativas, y se va extinguiendo el temor sexual, por ejemplo.

DESENSIBILIZACION SISTEMATICA: Una vez establecida una jerarquía
de situaciones ansiógenas, se ejercita previa relajación, la desensibilización ante la
ansiedad y el temor sexuales.

TECNICA DEL ESPEJO: Durante 30 a 60 minutos diarios de privacidad
asegurada, frente al espejo de cuerpo entero, el consultante efectúa un viaje visual por
su propio cuerpo para adquirir una actitud positiva frente a sí misma. Se puede com-
plementar con un autoexploración táctil del cuerpo.

ENTRENAMIENTO ASERTIVO. Es cualquier procedimiento que lleve a
que la persona se conduzca afirmativamente, sin huidas ni ataques innecesarios ni
patológicos. El control de la ansiedad y el desarrollo de habilidades sociales y sexua-
les, forman parte de este entrenamiento.

REESTRUCTURACION COGNITIVA: Tiene por objeto modificar el modo
de pensar para poder tener un comportamiento instrumental o emocional más adecua-
do. El pensamiento para la terapia cognitiva es de gran importancia. Se deben identi-
ficar las creencias irracionales, confrontarlas científica y críticamente, utilizar técnicas
de parada de pensamiento, de distracción cognitiva – muy importante para lograr el
orgasmo y la excitación sexual -, pues hay una disociación entre el pensamiento y la
acción, técnicas de refuerzo, de modelado, de sensibilización, de expresión de senti-
mientos.

DESENSIBILIZACION MASTURBATORIA: Tendría seis etapas:
1. Exploración visual de los genitales con un espejo.
2. Exploración táctil de los genitales, con lubricación de una crema.
3. Identificación de las zonas erógenas más sensibles, primarias y
secundarias.
4. Autoestimulación con manipulación de las zonas sensibles, en vaivén,
rítmica.
5. Si no hay orgasmo aun, lecturas eróticas y juegos de fantasías.
6. Si aun así no hay orgasmo, uso de vibrador, falos artificiales.

TERAPIA SEXUAL COMPORTAMENTAL DE CANTON DUTARI

Por tratarse de uno de los modelos sistemáticos formulados desde la terapia
comportamental para la terapia sexual en Latinoamérica y en 1981, le damos especial
atención. El modelo concilia la psicofisiología, la modificación de la conducta y los
valores y estereotipos sociales. Plantea tres tipos de terapia sexual.

1. Terapia individual.

2. Terapia con participación indirecta del cónyuge. Este se com-
promete a efectuar “tareas” prácticas en casa, siguiendo al pie de la letra las
indicaciones del terapeuta. Se llevan instrucciones por escrito y el que consulta
lleva todas las anotaciones del cónyuge a la consulta para su discusión. El
mismo debe concurrir por lo menos a la primera y la última sesión.

3. Terapia en pareja. Real o sustituta, provista por el paciente.

Antes de aceptar el tratamiento, y si los factores psicodinámicos son impor-
tantes, se deriva al paciente a psicoterapia o consejería conyugal. Hay varias técnicas
clásicas de la terapia comportamental que son sumamente útiles, tales como:

a. Desensibilización sistemática. Es la más utilizada.
b. Sensibilización sistemática. Aprende a aumentar su respuesta
sexual.
c. Aversión: Castigo.
d. Jerarquía de estímulos. Listado de todos los estímulos sexuales,
en grado ascendente de importancia, relacionados con la respuesta
sexual inadecuada (exhibicionismo, parafilia, homosexualidad).
e. Refuerzo. Señal que permite se mantenga o suspenda la respuesta
sexual.
f. Inhibición recíproca. Se produce una respuesta fisiológica incom-
patible con el estímulo. La relajación se opone a la ansiedad, por
ejemplo.
g. Técnicas aseverativas. Moldeamiento, ensayos de comportamiento
de novel adquisición, etc.

Equipo y material de apoyo:

Proyector de diapositivas continuas, diapositivas de contenido sexual, mo-
delos de genitales masculinos y femeninos, material bibliográfico, silla o camilla de
relajación y cubículo aislado.

Terapia sexual sin equipo monitor:

Aplicada por terapeuta único o pareja terapéutica. El equipo necesario cons-
ta de una libreta donde se anotan las instrucciones para la pareja; frasco con lubricante
o aceite para niños; ilustraciones de genitales de varón y mujer; e ilustraciones de
posturas coitales. Se recomiendan las tareas como un juego, no como algo mecánico.

El placereado de Canton Dutari se caracteriza porque el dador es siempre
primero el paciente disfuncional y el receptor está acostado boca arriba. Las caricias
siguen una secuencia: manos-hombros-cuello-cara-oreja-flancos y espalda, durante
15 minutos. Luego de un refrigerio se repite la experiencia por otros 15 minutos. Al
día siguiente, se extienden las caricias a vientre, cintura, pecho y pezones, pies, pier-
nas, muslos, durante 20 minutos, repetidos por igual tiempo luego de un refrigerio.

Recién al tercer día se estimula el área genital. La mujer de espaldas al marido y él no
ve lo que toca. El cuarto día la mujer estimula los genitales del marido. Y el 5o día, el
coito, si los terapeutas están de acuerdo con la evolución. Se elige la postura coital de
acuerdo a la disfunción. Se evalúa día a día, se esclarecen las dudas. Finalmente, se
concluye la reeducación sexual teórico - práctica, donde se aprende a completar el
proceso de comunicación sexual. Esta última es el foco central de la experiencia tera-
péutica. El alta se da progresivamente, con entrevistas semanales, luego quincenales,
mensuales, bimestrales y semestrales, para controlar la evolución.

Canton Dutari dice que el terapeuta sexual debe ser un buen dibujante para
explicar detalles a los consultantes y que el “Proceso terapéutico” tiene tres etapas:

1) Descubrimiento de la conciencia sexo-corporal;
2) Corrección de la disfunción sexual específica y
3) Orientación sexual.

En la disfunción eréctil y en la ausencia de control eyaculatorio (eyaculación
precoz) El mismo autor recomienda una Terapia sexual con equipo monitor. El equipo
consta de:

1. Penipletismógrafo con anillo de Barlow conectado a un monitor de
retroinformación biológica.
2. Vagina artificial lubricada; se usa el segundo día.
3. Proyector de diapositivas.
4. Diapositivas de contenido sexual.
5. Condón, arriba del cual se coloca el anillo de Barlow.
6. Audífonos. Se siente una nota musical que eleva el tono si hay erección.
7. Sillón de relajación.

El programa comprende 10 sesiones, en 10 días consecutivos, en una o dos
sesiones semanales.

TERAPIA COMPORTAMENTAL

La terapia comportamental en sexoterapia ha efectuado importantes aportes
en el campo de desensibilización (Wolpe) y alivio de la ansiedad sexual, con innu-
merables técnicas muy detalladas para la exploración, diagnóstico y tratamiento de las
disfunciones sexuales.

Lo Piccolo en EEUU ha incorporado técnicas comportamentales
muy valiosas a su modelo de terapia sexual. Un pionero como Lázarus propuso
en 1978 su Basic-Id para la exploración de las disfunciones, que comprende 7 módu-
los a ser investigados:

Behavior..............................Comportamiento sexual afectivo
Affection Pro............................................ Afecto por el otro
Sensation.............................................. Sensaciones eróticas
Images...................................................... Fantasías sexuales
Cognition........................................ Conciencia del problema
Interpersonal Relations................. Relaciones interpersonales
Drugs...................................................... Drogas que ingiere

Derogatis presentó luego sus Bases conceptuales para la terapia sexual
con 8 variables:

1.Experiencia sexual; 2.Actitud; 3. Síntomas; 4. Información; 5.Afectos; 6.
Definición del papel sexual; 7.Fantasía; 8.Nivel erótico. Variables mediadoras: sexo,
edad, clase social

PSICOTERAPIAS

Diversos modelos teóricos
a. CONSEJOS, INFORMACION, HIGIENE SEXUAL
b. PSICOTERAPIAS DE APOYO Y SOSTEN
c. TERAPIAS DIRECTIVAS:
Terapias comportamentales
Terapia racional emotiva (Albert Ellis)
Logoterapia (Víctor Frankl)
Análisis transaccional
Terapia gestáltica
Terapia personalista (Carl Rogers)
Terapia asertiva
Terapia sistémica
Hipnosis
d. TERAPIAS NO DIRECTIVAS:
Terapia reichiana
Psicoanálisis
Psicoterapia dinámica
Análisis transaccional
e. TERAPIA DE GRUPO:
Dinámicas
Psicodrama
f. TERAPIAS DE PAREJA:
diversas escuelas, dinámicas, AT.

PSICOTERAPIAS

La psicoterapia constituye uno de los recursos terapéuticos más útiles y
versátiles de las disciplinas que se ocupan de los trastornos psicológicos del individuo
de nuestro tiempo. Ellas siempre estuvieron al servicio de los sufrientes pacientes
portadores de disfunciones sexuales, y todas poseen un modelo teórico y doctrinario
de normalidad psíquica, con sus interpretaciones sobre las causas de las enfermedades
psíquicas y mentales, sus abordajes y técnicas particulares de los problemas, así como
sus técnicas y estrategias de tratamiento.

No corresponde a este trabajo el insistir sobre las características de cada una
de las psicoterapias, pero las disfunciones sexuales requieren en algunos casos, no en
todos, ni siquiera en la mayoría de los casos, una psicoterapia. Así es que presentamos
una enumeración de las mismas, y todas pueden estar indicadas en algún caso, sin
perjuicio de que algún terapeuta, por su particular formación e ideología, aplique a sus
clientes un solo tipo de psicoterapia. La reflexión que nos sugiere el panorama de las
psicoterapias, que es muy personal aunque lo sabemos compartido por muchos cole-
gas, es que el estéril enfrentamiento de escuelas diversas, de carácter dogmático e
intolerante, es un lamentable espectáculo que exhibe el autoritarismo del discipulado
fanático, ya que los grandes maestros han aceptado siempre que la verdad en la ciencia
y la filosofía nunca radica en el dogma cristalizado.

martes, 22 de septiembre de 2009

LOS CONOS VAGINALES

Como antecedente de los mismos, tenemos artefactos afrodisíacos orientales
como las bolas de geisha, que se colocan en la vagina y que durante la deambulación
rozan entre sí y producen sensaciones agradables. También el uso de tampones vaginales
en sustitución de los paños higiénicos durante la menstruación. Los conos vaginales
fueron creados para el tratamiento conservador no quirúrgico de las consecuencias de
la debilidad de la musculatura del suelo pelviano femenino, adquiridas generalmente
después del parto, pero también como prevención de dicha debilidad, que además de
incontinencia urinaria y prolapso, se acompaña de insensibilidad sexual. Villares Alonso
dice que se trata de una serie de conos de peso creciente (pueden ser series de 3
a 16 unidades entre 20 y 100 gramos de peso, que aumentan gradualmente de 10 en 10
gramos), y se colocan en la vagina como un tampón durante unos 15 minutos dos
veces al día. Tiene un hilo distal para su extracción que queda fuera de la vagina.

Cuando el cono se introduce, tiende a caer por su propio peso, lo que provo-
ca la necesidad de retenerlo en su interior, causando un suave reflejo natural de con-
tracción, que produce una fisioterapia eficaz. Si puede retenerse sin esfuerzo el cono
dentro de la vagina, por contracción del músculo perivaginal, se pasa el siguiente cono
de peso superior.

Como cualquier programa de gimnasia se debe realizar de forma regular y
constante. Funciona cuando se está de pie o caminando por lo que no interrumpe la
tarea cotidiana. La mejoría puede notarse al cabo de unas dos o tres semanas, y la
mayoría de las mujeres recupera la fuerza de su musculatura del piso pelviano entre las
6 semanas y los 3 meses. El resultado es comparable al Ejercicio de Kegel, pero se
señala que con los conos se produce un aumento mayor de la fuerza muscular que sin
conos y la evaluación de la mejoría es clara. Por eso se señala que el tratamiento con
conos lleva a una terminación del tratamiento en el 100% de los casos, mientras con el
Kegel solo lo logra el 67 % por abandono y por no haber comprendido cabalmente la
enseñanza del ejercicio del suelo pélvico. Según este autor, es tres veces más fácil
enseñar la técnica con conos con la de Kegel sin conos. Conviene repetir el ejercicio
dos veces por año.

LA TECNICA DE LAS TOALLAS

Indicada en la disfunción eréctil parcial por intuición empírica, consiste en
colocar una toalla pequeña sobre el pene semierecto, a modo de una ‘percha anatómi-
ca’, y por un esfuerzo voluntario, elevar el ángulo del pene y por tanto la toalla. A
medida que se adquiere progresivamente mayor fuerza muscular, se cambia sucesiva-
mente la toalla por otra de mayor tamaño y peso. Para lograr esto último se puede
mojar la toalla. El fundamento científico radica en la reciente descripción de la fase
muscular de la erección – ver ut supra – en que los músculos isquiocavernosos y
bulbocavernosos que rodean la parte proximal de los cuerpos cavernosos y esponjoso
del pene, se contraen para lograr la rigidez, luego de alcanzada la fase de la tumescencia
durante la fase vascular y la fase sinusoidal. El entrenamiento, que daría mayor tono y
fuerza a los mencionados músculos, beneficia sin lugar a dudas al proceso erectivo
peneano. No existe una sistematización del ejercicio, más que el aumento progresivo
del peso de la toalla, de acuerdo a la evolución lograda.

UNA VERSION DE LOS EJERCICIOS DE KEGEL

Hay varias descripciones de la técnica en la literatura, y es evidente que no
todas son coincidentes. La descripción primitiva de su creador habla de contracciones
musculares perivaginales en la mujer y periuretrales en el varón, que van de 3 segun-
dos a 10 de duración, con dos o tres veces diarias y en secuencias prog
resivas hasta llegar a 300 por día.

Nosotros encontramos muchas dificultades en la aplicación práctica de la
técnica por parte de nuestros pacientes y alumnos - todos los alumnos de sexología y
los sexólogos clínicos deben conocer la técnica por aplicación en sí mismos - y por
ello recomendamos una secuencia y duración sencilla, aplicable fácilmente por todos,
con eficacia similar y tal vez superior a las propuestas iniciales, algo engorrosas.

Recomendamos que el ejercicio de Kegel se practique después de localizar el
músculo correspondiente (el varón lo localiza cortando el chorro de la orina, pero no
practica el ejercicio orinando, como muchos pretenden erróneamente). La mujer loca-
liza el músculo perivaginal introduciendo el dedo en la vagina y comprimiéndolo, pero
sólo la primera vez, luego la compresión se efectúa sin el dedo inserto.

Se comienza dibujando en un papel un diagrama vertical donde se marcan
tres casilleros, uno para la mañana, otro para la tarde y otro para la noche (3 veces por
día). Horizontalmente, trazar líneas que marquen los tres espacios diarios, correspon-
diente a unos 19 días, tiempo que dura el ejercicio inicial. El primer día se efectúan 10
ejercicios cada vez, en total 30. El segundo, 15 por vez, en total 45, y seguir aumen-
tando 5 ejercicios diarios por vez (20, 25, 30, etc.) hasta llegar a 100 ejercicios por
vez: 300 en el día, hacia el día 19 o 20. Cada ejercicio, para simplificar, dura sólo 6
segundos sumados el tiempo de la contracción con la decontracción. No debe saltarse
de número de ejercicios o el tiempo de contracción, pues el músculo pubococcígeo no
está entrenado y si no se lo hace en forma progresiva, puede tetanizarse y doler,
haciendo fracasar el mismo. Tampoco debe efectuarse de una manera obsesiva y per-
feccionista, sino que debe tenerse en cuenta el carácter progresivo y no brusco o
acelerado del proceso. El eyaculador precoz suele ser un mal manejador del tiempo y
muy ansioso. La mujer preorgásmica es más aplicada en la práctica del Ejercicio de
Kegel.

TECNICA DE KEGEL MODIFICADA (AFC)
Día Mañana Tarde Noche Minutos
1o 10 10 10 1
2o 15 15 15 11⁄2
3o 20 20 20 2
4o 25 25 25 21⁄2
5o 30 30 30 3
6o 35 35 35 31⁄2
7o 40 40 40 4
8o 45 45 45 41⁄2
9o 50 50 50 5
10o 55 55 55 51⁄2
11o 60 60 60 6
12o 65 65 65 61⁄2
13o 70 70 70 7
14o 75 75 75 71⁄2
15o 80 80 80 8
16o 85 85 85 81⁄2
17o 90 90 90 9
18o 95 95 95 91⁄2
19o 100 100 100 10

Al principio, cada ejercicio de contracción (3 segundos) - y decontracción (3
segundos), que en total dura 6 segundos, es fácil de contar, pues son sólo 10, 15, 20.
Pero luego, recomendamos colocar un cronómetro o despertador que marque el tiem-
po de la totalidad de cada ejercicio. Por ejemplo, al llegar a los 50 ejercicios por vez,
el total de tiempo insumido será de 5 minutos (6 segundos por 50 veces 300 segundos,
igual a 5 minutos). Si son 70, son 7 minutos, si son 100, son 10 minutos. Pues bien. Se
comienza por marcar los minutos en el despertador y se realizan los ejercicios sin
contarlos para no distraerse, y cuando suena la alarma, se termina el mismo. Esto
posee una gran utilidad práctica, pues se puede realizar el Kegel mientras se maneja,
estudia o trabaja. No se recomienda efectuarlo caminando, pero sí acostado, sentado
o parado.

Finalmente, aconsejamos repetir el ejercicio del último día (100 x 3) una vez
por semana, para mantener el entrenamiento muscular. Los beneficiosos efectos para
los casos de anorgasmia masculina y femenina, la eyaculación precoz, prácticamente
en todas las disfunciones sexuales y aun como ejercicio de entrenamiento y enriqueci-
miento sexual en personas que no sufren disfunciones, son francamente notorios, si se
realiza adecuadamente.