Sexología

Arsenal terapéutico de los 90’as

2009-11-18T20:45:00.000-08:00

A mediados de la década del 90, los sexólogos podíamos contar con la terapia sexual, la psicoterapia sexual, las inyecciones intracavernosas, las hormonas de sustitución para las mujeres postmenopáusicas, estas últimas a dosis cada vez menores y con mayor conocimiento de causa, y observancia de riesgos de cáncer de mama, gracias a estudios previos como la mamografía, o la termografía mamaria, el uso adecuado de la testosterona previo estudio de los marcadores de cáncer prostático, y de otros productos como la yohimbina y los antidepresivos tricíclicos primero y luego ISRS, para el tratamiento de la eyaculación precoz

Alianza sexólogos-andrólogos

2009-11-18T20:40:00.001-08:00

Sin embargo, luego de la reticencia por parte de los varones usuarios, y de sus parejas femeninas y masculinas –¿porqué no?- las sex clinics incorporaron este recurso terapéutico y podría garantizar que de a poco la vida sexual se regularizara, se restaurara la autoconfianza. Así que los terapeutas sexuales no médicos contaban con el apoyo de los equipos médicos, y se logró una integración, una alianza entre sexólogos y andrólogos, aun no totalmente consolidada (Flores Colombino 1998)

Sexologo/as versus fármacos vactivos

2009-11-18T20:35:00.001-08:00

Otra gran controversia se desató entonces. Ya no era la Iglesia ni la bioética quienes protestaban, sino los terapeutas sexuales que habían vencido previamente a los psicoanalistas y habían abierto sex clinics con mucho éxito de pacientes y de ingresos económicos. La indicación apresurada de las inyecciones intracavernosas por parte de los andrólogos, urólogos y otros médicos sin formación sexológica ni psicoterápica, llevaba en algunos casos a situaciones dramáticas que interferían con la vida afectiva, pues las mujeres se veían sometidas a una suerte de servicio en horas fijas dada la escasa duración del efecto erectivo, sin tomar en cuenta la erotización previa o la oportunidad o espontaneidad del encuentro

Sustancias vasoactivas

2009-11-18T20:31:00.000-08:00

Las sustancias vasoactivas inyectables en los cuerpos cavernosos comenzaron con la papaverina de Virag en 1983, cuya acción erectógena fue descubierta accidentalmente mientras operaba a un paciente y luego se autoinyectó a solas y más tarde frente a un público científico médico entre asombrado, ofendido y risueño, demostrando su descubrimiento. La fentolamina y la prostaglandina inyectables se impusieron rápidamente y esta última incluso podía colocarse en la uretra en forma de crema (MUSE), sin el pinchazo que provocaba más temor que dolor –equivale a la picadura de un mosquito – y todavía se sigue usando cuando fracasan las nuevas tecnologías.

Aurora de los sexólogos

2009-11-17T06:22:00.000-08:00

Consecuencia: Primera controversia de la Sexología con la Andrología. Pero también se produjo la controversia de la Sexología con la psicoterapia, sobre todo con el psicoanálisis.

El problema analizado por André Bejin (1987) llevó al mismo a escribir su célebre alegato “Crepúsculo del psicoanálisis, aurora de los sexólogos” en su libro “Sexualidades Occidentales”. El mundo cambiaba, y los revolucionarios de ayer eran los conservadores del presente.

Terapias nuevas y viejas

2009-11-17T06:20:00.001-08:00

Como se puede comprobar, la cirugía peneana en el varón y la anticoncepción oral en la mujer fue contemporánea con el desarrollo de la terapia sexual de Masters y Johnson, con lo que un buen número de casos incurables por la psicoterapia clásica o resignados a someterse a cirugía protética, encontraban solución en la ‘terapia breve’ enriquecida por los recursos de las ‘terapias de flexibilización’ de Helen Kaplan. Dejaron de utilizarse los servicios de los cirujanos..

Tratamiento de la DE 2

2009-11-16T12:58:00.000-08:00

El desarrollo de las técnicas no invasivas para el diagnostico de las obstrucciones arteriales peneanas por Estudio eco doppler color de la circulación peneana, permitió efectuar operaciones de by-pass, así como extirpar quirúrgicamente el plexo de Santorini en casos en que presuntamente existía ‘fuga venosa’ en el sistema erectivo peneano. Estas dos intervenciones quirúrgicas tuvieron su auge, y las clínicas andrológicas estaban cada día más concurridas. Y aun más temeraria fue la operacion neurotómica de las vías que llegan al glande en la eyaculación precoz. Pero los resultados eran diversos y hoy están contraindicados por los propios andrólogos.

Tratamiento de la DE 1

2009-11-16T12:57:00.000-08:00

El siglo XX desarrolló los tratamientos quirúrgicos protéticos, de cartílago de costilla costal hacia 1964, de silicona sintética o acrílico hacia 1968, de polietileno hacia ese mismo año (Flores Colombino 1978). Pero la técnica se perfeccionó hasta el presente y sigue siendo una medida heroica cuando fracasan todos los demás tratamientos, con técnicas operatorias veloces y sin complicaciones.

Llegó un momento hacia 1980 y 90, en que los varones informados habían decidido de antemano que, ante la aparición de la disfunción eréctil irreversible en la vejez, se colocarían la prótesis y obtendrían la erección siempre disponible y hasta la muerte. Pero no todo el mundo estaba dispuesto a perder sus cuerpos cavernosos y sustituirlos por plástico.

Saber, poder, placer y liebertad

2009-11-13T15:23:00.000-08:00

“En esas condiciones” -dice- “la madre se ubicaba fuera de los circuitos del saber, fuera de los circuitos del poder y sobre todo, fuera de los circuitos del placer, puesto que sexualidad y reproducción parecían ser inseparables para las vivencias de las mujeres, personajes con esta condición de desposesión casi total”. Y concluye: “La contracepción inscribe a una maternidad que transite por la libertad y ya no por la necesidad; una maternidad que tenga como único fundamento el deseo y no la biología, introduciéndolas en la cultura, en la historia, en la política”. Socióloga Florence Thompson (2000).

La Pildora

2009-11-13T15:10:00.001-08:00

El uso adecuado de la píldora debe ser motivo de negociación entre el varón y la mujer, y de hecho contribuye al empoderamiento de la mujer, quien estaba al margen de su destino ineluctable de esposa y madre, al margen de la libertad, al margen del humanismo antropológico y sumido en un determinismo deshumanizante.

La píldora anticonceptiva

2009-11-13T15:00:00.000-08:00

El brasileño Flavio Gikovate (2000) es rotundo en afirmar que “la píldora modificó nuestra biología y el destino de nuestra especie. La sexualidad humana cobró vida e importancia propias, además de desligarse total y definitivamente de la reproducción. Es así como a las mujeres se les concedió el derecho a pensar en las relaciones sexuales sin pavor al embarazo”-dice- “y fue desapareciendo la idea de que el ‘pecado’ del sexo traería como castigo una preñez inoportuna e indeseada”.

El chileno Horacio Molina-Cartes (2000) cita al uruguayo José Enrique Pons, quien dice que “una simple píldora anovulatoria cuestiona principios básicos de sustentación de algunos análisis ideológicos” Y afirma: “Esto quiere decir que la ideación previa es poco sustentable o que la realidad de la comunicación profunda del ser humano tiene mayores riquezas”.

Biotecnología y naturalidad

2009-11-13T14:50:00.000-08:00

Biotecnología y afectividad no deberían oponerse, sino que la primera puede estar al servicio de la otra. El investigador inglés que clonó el primer animal en toda la historia, Ian Wilmut (2000)nos dice: ”Como nos lo recuerdan los filósofos morales, lo que es “natural no es necesariamente bueno, y lo que es “antinatural” no es necesariamente malo.

Que es lo natural en sexualidad?

2009-11-13T14:12:00.000-08:00

Existe un sector de la humanidad, que profesa una sexosofía inspirada en la religión o no, que ha considerado que la utilización de técnicas y más aun de la biotecnología a la actividad sexual, es una suerte de irrupción completamente abusiva de un campo de la naturaleza sobre otro. Para cierta gente, son el agua y el aceite. No se mezclan ni es bueno hacerlo.

Porque la sexualidad poseería una naturaleza instintiva primaria y la biotecnología, una naturaleza racional y elaborada.

Fue larga la polémica, pero la misma estuvo centrada en cual es la esencia de la naturaleza humana. ¿Es animal o antropológica?

La primera biotecnología

2009-11-12T16:43:00.000-08:00

La función reproductiva porque fue el primer campo en que la biotecnología se instaló, urgido por la explosión demográfica del siglo XX, pero donde tuvo un efecto liberador para la mujer, su placer, su amor, y por ende, de su pareja y su estabilidad.

Podemos imaginar perfectamente la angustia y los temores que han sobrellevado generaciones enteras durante miles de años, entregadas al destino de roles fijos e inmutables, que consolidaban, ponían en riesgo o frustraban a tantas parejas.

Resistencias a la biotecnología reproductiva

2009-11-12T16:12:00.000-08:00

Prácticamente todos los avances de la anticoncepción, fue visto con desconfianza y han sido resistidos mientras el grueso de las autoridades científicas mundiales en esos temas, recibían esos avances biotecnológicos con alborozo y entusiasmo.

Hay sectores oscurantistas de la sociedad que se escandalizan cada vez que se avanza en la anticoncepción, la fertilización asistida o la clonación, aun sin conocer muy bien la urdimbre creadora de estos descubrimientos y el potencial evolutivo que tiene para la humanización de la función reproductiva y el aporte a la felicidad de las parejas, por ejemplo.

Aborto

2009-11-12T15:45:00.001-08:00

Con respecto al aborto, es una práctica muy extendida en el mundo y ha tenido diversos tratamientos por parte de la ley.

En Estados Unidos, el 22 de enero del 2003 se han cumplido 30 años de la legalización del aborto. Gracias a la misma, en ese periodo su frecuencia disminuyó cerca de 75 %. Mientras en 1973 abortaban 1.2 millones de mujeres con una resultante de 5.000 muertes maternas, en la actualidad se realizan sólo cerca de 291 mil abortos anuales de manera legal y segura.

Además, la píldora abortiva RU-486 o mifepristone, fue aprobada por la FDA en setiembre del 2000 y se estima que 130 mil mujeres han optado por este método en dos años y medio (Cimac 2003).

Suscribimos el concepto de Florence Thompson (2000) cuando dice que “a la luz de las actuales discusiones sobre la modernidad, eticidad y feminismo, la revolución generada por la píldora anticonceptiva queda inconclusa sin su obligada y lógica relación con la despenalización de la interrupción voluntaria del embarazo”.

Esterilización

2009-11-12T14:38:00.000-08:00

Sabemos (Ojeda Castro 2000) que la esterilización voluntaria femenina es el método que más se usa en el mundo.

En latinoamérica –Belice, Brasil, Colombia, Ecuador, y sobre todo República Dominicana con el 38 %- y en partes de Asia, tienen la más alta prevalencia

In-vitro, ovulo fertilizado, embrión congelado

2009-11-09T20:49:00.000-08:00

En 1978 Steptoe logra la fecundación humana in vitro en Inglaterra.

En 1984 nace en EEUU el primer bebé por óvulo fertilizado de otra mujer.

En 1984 también nace el primer bebé de embrión congelado en Australia.

El 5 de julio de 1996 nace en Escocia la oveja Dolly concebida mediante clonación –o tecnología de transferencia nuclear- por Ian Wilmut y Keith Campbell.

El investigador de la Universidad de Wisconsin en Madison Daniel Gianola (2003) considera que “en el cortísimo plazo, la clonación humana es absolutamente factible El propio Wilmut (2000) la considera antinatural aunque no cree que se llegue a la mitad del siglo XXI sin que se produzca.

Genoma, Billings, DIU

2009-11-09T19:47:00.000-08:00

El 12 de febrero de 2001 se decodificó el genoma humano, mucho antes del 2005, año en que los científicos estimaban alcanzar este logro.

Entre tanto, los Billings lanzaron el método anticonceptivo natural por estudio del moco cervical en 1953, la píldora anticonceptiva hormonal nace con Pincus, Chang y Rock en 1956 y en 1960 es aprobada por la FDA,

En 1959 se lanza el dispositivo intrauterino de plástico por Lippes, y se comienza a demostrar que su mecanismo de acción no es el de impedir la nidación, sino la formación de un moco uterino que impide el paso del espermatozoide y por tanto es 99 % anticonceptivo y solo en el 1% microabortivo.

Cambios mundiales

2009-11-09T19:41:00.000-08:00

En 1960, la tercera parte de la economía mundial era agricultura, otro tercio era industria y el tercer tercio, servicios que incluían la creación de biotecnología, pese a que en 1950 Watson y Creek descubrieron el ADN, que según algunos, fue el descubrimiento más importante del siglo XX.
Entre 1960 a 1998, solo el 4% de la economía era agricultura, la industria seguía ocupando el 33 %, pero la tecnología ocupa el 53 % de la economía mundial. El mundo ha cambiado. (Maggi 2003)

BIOTECNOLOGIA Y SEXUALIDAD - ANDRÉS FLORES COLOMBINO

2009-11-09T19:34:00.000-08:00

Tecnologia

“Tecnología es el estudio sistemático – mediante el pensamiento y la creación - de los procedimientos y recursos de los que se vale el ser humano para modificar o manipular su entorno, característica distintiva del mismo y ligada a su evolución histórica desde sus orígenes. La tecnología nos diferencia de los animales y forma parte de la cultura y la herencia cultural de los pueblos”. (Diccionario Lexicultural 1999)

Biotecnologia

La biotecnología propiamente dicha sería el uso integrado de la bioquímica, la microbiología y la ingeniería genética para encontrar aplicaciones tecnológicas a las capacidades de los microbios y las células, con aplicaciones en la creación de nuevos productos y medicamentos.
Pero en términos amplios, su importancia es comparable a la alcanzada por la física nuclear y a la electrónica en el siglo XX, que se proyecta al siglo XXI como una nueva ciencia de infinitas posibilidades.

EL ABORTO - Por Andrés Flores Colombino parte IV

2009-10-22T11:08:00.001-07:00

La Organización Mundial de la Salud ha propuesto Objetivos de Desarrollo del Milenio (siglo XXI) donde se fija la meta de reducir la mortalidad materna en tres cuartas partes entre 1990 a 2015. Para ello deba cambiar –sí o sí- el marco legal respecto al aborto.

Un grupo de médicos uruguayos (Briozzo y col 2007), preocupados por la grave situación creada por el aborto provocado, crearon en el 2001 un centro de atención y reducción de daños por el aborto, interviniendo “antes” y “después”, asesorando a las mujeres que deseaban abortar o lo habían hecho, dando respuesta inmediata a los problemas “mientras se discuten las leyes” y respetando las leyes vigentes. Esta inciativa dio lugar a la aprobación de la normativa para su implementación por el Ministerio de Salud Pública, incorporándolo a sus políticas, y con el beneplácito de la mayoría de los actores sociales a nivel nacional e internacional, ya que los resultados no solo mejoraron el nivel de atención y respeto hacia la dignidad de las mujeres, a quienes no se culpabilizaba en uso del secreto profesional y la confidencialidad, sino que, una vez informadas, las mujeres podían decidir no abortar, aunque no era el objetivo de la tarea. (Briozzo 2007). Este programa recibió el Gran premio Nacional de Medicina 2008 en octubre de este año.(Búsqueda 2008).

Cuando se habla de aborto, de inmediato surge la pregunta ¿Cuándo comienza la vida humana? Hoy tenemos el consenso que toda célula viva contiene vida, por tanto, en el momento de la concepción se unen dos células vivas de antemano, no surge otra vida. Los biólogos remontan el origen de la vida a miles de millones de años sobre la faz de la tierra. Cuando en 1953 se descubre la estructura molecular del ácido ribonucleico y desoxiribonucleico, su importancia en la composición de los genes y su transmisión hereditaria, mediante los cromosomas, estábamos atisbando en la comprensión de la vida misma. Luego vino la fertilización asistida, con sus múltiples recursos biotecnólogicos que asombran por sus derivaciones y logros, asi como por sus riesgos. Pero la decodificación del genoma humano y casi concomitantemente el fenómeno de la clonación animal, pudsieron en manos del hombre un nuevo conocimiento: cualquier célula del organismo era capaz de cumplir con el rol de un óvulo fecundado por un espermatozoide. El núcleo de cualquier tejido vivo del organismo puede ser introducido en un óvulo –previa enucleación- y se desarrolla un ser humano o animal completo.

Si ya sabíamos que la naturaleza aborta con frecuencia, y lo haría más si el hombre no lo impidiera. Si la mujer siente que un embarazo no deseado es parte de su cuerpo y desea no continuar con él por razones que su dignidad le impone; si fue concebido por violación, por incesto, por ignorancia, o porque su salud no le permitirá tenerlo. Si la mujer decide libremente que no desea tener más hijos porque desea practicar la paternidad responsable, porque el padre del nonato la abandonó, o ella rompió una relación indeseada con ese padre, porque vive en la miseria ¿qué alternativas tiene?.

Si los filósofos de las ciencias se plantean si un huevo o cigoto (óvulo fecundado), es vida pero no es persona; Si se crean estadios intermedios del ser, como ‘conceptus’, después del huevo y antes de la formación de la cresta neural del embrión, que tampoco son personas; Si el origen de la vida radica en cada molécula animada, pero no puede hablarse de vida humana, habrá que ver todavía cuándo puede hablarse de vida humana. Porque el hecho que en el huevo palpita una vida en potencia, igual cosa puede decirse de cualquier tejido celular del cuerpo vivo. Lo ha demostrado la clonación. En ese orden de ideas, no podría extirparse ninguna célula o tejido cercano a una lesión, no se podría ‘cortar por lo sano’ como lo indica la lógica científica y el sentido común, porque se estaría eliminando vida humana.

El tema se presta a plantear muchas preguntas y dar algunas respuestas. ¿Puede aceptarse que el 80 % de las naciones más desarrolladas y cultas del mundo que han despenalizado el aborto sean todas criminales? ¿Ser partidario de la despenalización del aborto es equiparable a ser partidario del aborto? ¿Se puede negar una realidad como la práctica clandestina del aborto, en condiciones de riesgo o inseguras? ¿Las leyes vigentes, previenen el aborto a la luz de realidades diferentes luego de 70 años de promulgadas en el Uruguay? ¿Es claro que la penalización del aborto favorece a las clínicas clandestinas y a la medicina mercantilizada? ¿Está claro que la penalización favorece la mortalidad materna? ¿Y es discriminatoria para las mujeres pobres, pues las pudientes acceden a clinicas seguras que funcionan en el marco de una tolerancia social muy amplia?. ¿Está claro que la discusión del tema no transcurre por exclusivos canales racionales y científicos, sino que siempre será difícil ponerse de acuerdo sin cortapisas? ¿Se trata el problema de un tema eminentemente ético, religioso, filosófico o científico? ¿Hay consenso entre quienes desde las religiones opinan sobre el aborto? El sacerdote católico Luis Pérez Aguirre (2001) fue muy severo al condenar la posición oficial de la Iglesia Católica, y decía que ‘la penalización era injusta e inmoral’. Y hay un movimiento eclesial denominado “Católicas por el derecho a decidir” que afirma que no hay tal consenso sobre el aborto dentro de la propia Iglesia Católica (Mejía 2007) ¿Es claro también que los hechos están allí y que debemos enfrentarlos con realismo y valor, con prudencia y sabiduría?¿Es principismo o hipocresía el man tenimiento de una Ley que no se aplica, no tutela el bien general y solo consagra la clandestinidad de una terca realidad?Estamos convencidos que todos quienes tomamos contacto con este tema complejo no deseamos que ocurran más abortos. Es más, deseamos que no ocurran en absoluto. Como ello es imposible, porque la naturaleza va a seguir provocando abortos espontáneos, así llamados, pero que obedecen a embarazos que no pueden o no deben culminar en partos, la sociedad debe encarar el tema del aborto de acuerdo a los parámetros que la ciencia, la filosofía, la ética y la antropología reconozca como válidas. Validez que siempre puede ser discutida y modificada por el cambio de los tiempos, el desarrollo de nuevos paradigmas. Los que trabajamos en temas de salud sexual debemos estar atentos a esos cambios, para protagonizarlos o acompañarlos, nunca para paralizar el desarrollo y el progreso de la humanidad.

EL ABORTO - Por Andrés Flores Colombino parte III

2009-10-22T10:57:00.000-07:00

Debemos señalar que nadie se proclama partidario del aborto, y desde todas las tiendas se lo considera un mal que se debe erradicar, o disminuir o atenuar sus consecuencias o complicaciones, miles de veces más frecuentes estas últimas en el aborto inseguro que en el realizado con garantías médicas, como en las clínicas privadas de alto costo. Y en los países donde no se trata de un delito.

Uno de los argumentos más utilizados para la despenalización es que la Ley existente, condena a quienes deciden abortar a utilizar servicios inseguros o incompetentes que ponen en riesgo la vida de la mujer, enfrentan a las personas decentes a la necesidad de negar las normativas vigentes, a actuar en la clandestinidad, de favorecer a médicos, parteras o personas inescrupulosas que aprovechan las condiciones de riesgo legal, para cobrar sumas abusivas y desproporcionadas a la magnitud del acto, o maltratar la dignidad de las personas que buscan sus servicios. Hay toda una estrategia para poder acceder a una clínica abortiva. O a un método popular (hay 22 formas diferentes de interrumpir el embarazo) que surgen de las redes femeninas que ya lo han practicado, cargado de culpas o nó. El uso reciente y extendido del misoprostol como abortivo, facilita el procedimiento y libera a las usuarias de la dependencia del médico clandestino o no. Estas actitudes sociales implican un consenso sobre la necesidad de burlar la ley, negarla o enfrentarla por considerarla injusta. Es lo que Sanseviero (2007) llama ‘una conducta social ampliamente tolerante’ con respecto al aborto voluntario, ‘un deslizamiento entre los niveles del discurso (la condena) y de las prácticas colectivas (de amplia tolerancia)’. Tendencia que ya Barrán (1992) descubriera en el Uruguay para producir lo que en demografía se llama la trancisión demográfica, que frenó el crecimiento poblacional en base al aborto, como recurso central de la sociedad uruguaya hacia los años 30 del siglo XX. El ‘milagro japonés’ tuvo igual recurso en el aborto por la misma época, con la ventaja de la oportuna despenalización de la práctica.

En el Uruguay se producen en la actualidad unos 33.000 abortos anuales, 4 abortos por cada 10 embarazos y 90 diarios (Sanseviero 2003), unos 4 abortos por hora. Y si las clinicas trabajaran solo 8 hs diarias, unos 10 a 12 abortos por hora.Estas cifras son muy menores frente a los registrados en la década de los 60 y 70, en que el Profesor Hermógenes Alvarez denunció que se producían 3 abortos por cada 4 embarazos. “Nacen 50 mil niños y se realizan 150.000 abortos por año”, decía Alvarez en 1967. Cifra que fue bajando gracias a la aparición de los métodos anticonceptivos artificiales, entre otros factores. En 1982 la relación aborto-parto era de uno a uno(100 abortos cada 100 partos), colocando al Uruguay, junto a Portugal e Italia como los países con más alto índice de abortos del mundo. En la actualidad, la tasa de aborto en el Uruguay se estima en 41.5 % que coloca al Uruguay en el 10° lugar de los primeros 99 países considerados (Johnston 2005). Holanda es el país con menor indice de aborto provocados del mundo con 5.5 por cada mil mujeres en edad reproductiva. Es que los mencionados método anticonceptivos, sobre todo los orales, al servicio de una biotecnología cada vez más afinada desde su irrupción en 1960, así como el mejor uso del preservativo para prevenir la transmisión del VIH SIDA, que también sirve como preventivo del embarazo indeseado, junto a la inclusión de la educación sexual y la promoción de una cultura de la salud sexual, tuvieron en el Uruguay una buena acogida, pese a sus tenaces opositores.

Hay muchos temas vinculados, pero solo deseamos referirnos a uno más: si la despenalización produce como efecto consiguiente el aumento del número o el índice de abortos de las poblaciones que afecta. La respuesta es que los estudios revelan que los primeros años se registran – se tiene el registro de - mayor número de abortos, porque los que se realizaban clandestinamente se incorporan a la estadística. Pero no hay un incremento. Se pone el ejemplo de Suiza, que cuando despenalizó no se registraron cambios porque el sistema sanitario universal estaba muy controlado y por ende también los abortos, aun los clandestinos. O Rumania, que cuando aprobó leyes restrictivas en 1966, la mortalidad materna aumentó bruscamente y disminuyó en picada cuando nuevamente se despenalizó en 1990. La despenalización no invita a abortar, aunque facilita el aborto. Lo hace más sano, higiénico, equitativo y seguro, minimizando el riesgo de muerte materna.
Está demostrado que el uso adecuado de los anticonceptivos sobre todo los artificiales, actúa en la primera línea de prevención de los embarazos indeseados, a todas las edades de la mujer. El embarazo inesperado y no aceptado es la razón principal del aborto. Pero llama la atención que los mismos sectores fundamentalistas que se oponen a la despenalización del aborto, también se oponen al uso de los métodos anticonceptivos artificiales. Se trata de una contradicción poco comprensible, pues cualquiera sea la ética utilizada para considerar el tema del aborto, debería primar y ser común a todas las éticas, la elección del mal menor, ante un conflicto de deberes. Aun cuando se considere que la anticoncepción también es un mal.

Otro argumento utilizado por quienes plantean la despenalización del aborto, es que la mortalidad materna corresponde en buena parte a los abortos practicados de manera insegura, tal cual los definimos. Y que hay menos muertes maternas por aborto seguro que por el propio parto. Ya vimos que en el mundo mueren aproximadamente 80.000 mujeres por año a causa de las complicaciones de abortos inseguros. Se estima que el número es mayor dado que muchas muertes ocurren en los domicilios o en lugares clandestinos y, por tanto, hay un subregistro de las muertes maternas, sobre todo en países donde rigen leyes restrictivas. Mucho se ha abusado con las estimaciones interesadas para fundamentar una u otra postura antiabortista o despenalizadora. En el Uruguay, entre los años 1992 a 2001 murieron 129 mujeres siendo el aborto en condiciones de riesgo la mayor causa de muerte materna. El promedio anual es de unas 14 muertes en la actualidad. Lo importante es que son todas muertes prevenibles, evitables, ya que esa muerte es indicadora centinela del sistema sanitario de cualquier país. Las mujeres colocadas al margen del sistema, llegan tarde y mal para ser atendidas por un aborto en curso mal realizado. Es decir, se podría evitar, si se contara con servicios médicos públicos y accesibles para la práctica del aborto seguro. Para ello, es indispensable la despenalización, proclaman sus promotores..

EL ABORTO - Por Andrés Flores Colombino parte II

2009-10-22T10:49:00.000-07:00

Las causas que la literatura científica señalan como más frecuentes para tomar la decisión de abortar son:

No desean tener más hijos, o desean posponer el próximo.
Causas de desarrollo personal.
Motivos socioeconómicos.
Problemas de pareja.
Demasiado joven para la maternidad
Razones vinculadas a la salud. Embarazo fruto de una violación. (Rodriguez 2007).

Para tener una idea de cómo ha ido evolucionando el fenómeno de la despenalización del aborto a lo largo del tiempo en diferentes países, comprobamos que entre el año1934 -en que ya habían 6 países son leyes liberales- y 1970, lo despenalizaron Inglaterra, Japón, China popular, Israel, Rumania, Bulgaria, Hungría, Albania, Checoslovaquia, Túnez, Estados Unidos, Cuba, Australia, Canadá y Singapur, que constituían un 40 % de la población mundial. Pero al sumarse en la década siguiente Vietnam del Norte, India, Zambia, Corea del Sur, Chipre, Bangladesh, Pakistán, Sri Lanka, Francia, Alemania, Austria, Italia, hacia 1980 el 70 % de la población mundial vivía bajo regímenes de legislación liberal o permisiva (Aprofa 1982). Hacia fines del siglo XX solamente el 26 % de la población mundial que corresponde a 74 países, habitaba en países donde no había acceso a la interrupción voluntaria del embarazo de manera segura (Sing y Ratnam 1998). En la actualidad, sólo 53 países tienen una legislación restrictiva que abarcan el 12 % de la población mundial, la mayoría en el mundo en desarrollo (Rodriguez 2007).

Las leyes pueden ser restrictivas o prohibitivas, restrictivas condicionales (que es el caso del Uruguay) liberales y permisivas. La ley uruguaya sobre el aborto, que tiene 70 años de antigüedad, considera ilegal todo tipo de aborto, pero contempla factores atenuantes y eximentes. “La mujer que consintiere o causare su aborto es castigada con prisión de 3 a 9 meses y sus colaboradores, con 6 a 24 meses de prisión. El aborto sin consentimiento de la mujer es penado con 2 a 8 años de penitenciaría y, si muriera la misma, con 3 a 6 años. Como agravantes se menciona la violencia o fraude, en mujeres menores de 18 años o privadas de razón o sentido, o practicada por el marido.”

Son los factores atenuantes y eximentes los que hacen que la Ley uruguaya sea considerada restrictiva pero condicional. Como veremos, quienes son contrarios al aborto y a su despenalización, no deberían estar muy complacidos con esos factores atenuantes y eximentes, que hacen prácticamente inoperante a la Ley. Dice: “el aborto con móvil de honor (cuando el embarazo fue causado por incesto) la pena será disminuida a un tercio, a la mitad o eximida. Si el aborto es por violación (sentimental según la Ley), se aplican iguales criterios que para el móvil de honor. Por causas graves de salud (aborto terapéutico) será eximido de pena. Por razones de angustia económica (aborto miserable) se reduce la pena a la mitad y si fuera con su consentimiento, se podrá llegar a la exención de la pena. Estos atenuantes y eximentes rigen si el aborto se realiza por un médico, dentro de los tres primeros meses del embarazo”.

El motivo de que la polémica se haya reactivado en la sociedad uruguaya, es que es la cuarta vez desde la reimplantación del régimen democrático en 1985, que llegan al Parlamento proyectos de Ley que proponen la despenalización del aborto, protagonizados por el diputado Ope Pasquet y colaboradores, primero, Rafael Sanseviero y colaboradores, luego y la Ley de Salud Sexual y Reproductiva fue aprobada en ambas Cámaras legislativas y luego vetada por el Sr Presidente de la República en los articulos referidos a la despenalización del aborto, veto que no pudo ser levantado por la Asamblea General por votos que no alcanzaron las mayorías especiales previstas para estos casos excepcionales. Esto ha provocado la pública manifestación de opiniones a favor y en contra de la despenalización del aborto.

EL ABORTO EN EL 2008, EN EL URUGUAY Y EN EL MUNDO - Por Andrés Flores Colombino

2009-10-22T10:20:00.000-07:00

Haremos una presentación lo más concisa y clara posible, de un tema complejo y polémico, aludiendo a diferentes fuentes filosóficas, biológicas, médicas, legales, éticas y religiosas, las generadoras de esas posturas frente al aborto que suelen ser asumidas a priori. Nuestra tarea no es catequizar, sino hacer reflexionar a la luz de una información actualizada y lo más veraz posible.

El aborto es la interrupción del embarazo antes que el producto de la concepción sea viable, es decir, antes que sea capaz de sobrevivir fuera del cuerpo de la madre. El producto del embarazo es llamado embrión hasta los 3 meses y feto desde el 4° mes en adelante, hasta el parto. El aborto puede ser espontáneo o provocado. Se estima que la viabilidad con ayuda científica está hoy en día en algo más de 5 meses de gestación, cuando sin ayuda era considerada posible la sobrevida de un feto, en un parto prematuro –no ya un aborto- desde los 6 meses en adelante. Pero los plazos que la ciencia ha ganado a la naturaleza, se han acortado. No basta con afirmar que el aborto es la interrupción del embarazo antes de los 180 días o antes de las 28 semanas de amenorrea, que equivalen a seis meses de embarazo.

El aborto espontáneo ha sido muy alto en la historia de la humanidad. Desde un 70 % de los embarazos estimados en la antigüedad, por el progreso de la higiene y de las ciencias, la naturaleza abortaba el 30 % de los embarazos a principios del siglo XX y hacia fines del mismo, sólo iban al aborto espontáneo el 10 % de los embarazos. Es decir, la ciencia evitó que la naturaleza cumpliera su rol abortivo en lo que Darwin llamó la selección natural, pues la mayoría de estos abortos espontáneos corresponden a embriones o fetos con trastornos genéticos. Este hecho debemos tenerlo en cuenta cuando apelamos al argumento de la naturaleza biológica, que fue modificada y corregida por la naturaleza antropológica del hombre y sus conquistas científicas.
La humanidad era francamente tolerante con el aborto en todas las épocas, y los egipcios, griegos y romanos lo practicaban como estrategia anticonceptiva. Las tribus y etnias primitivas siempre han utilizado al aborto como forma de control demográfico, aún hoy, respetando las posibilidades de alimentación, el número de hijos que podrían criar y también los factores sociales y morales asociados a embarazos indeseados y no aceptados, que existieron en todas las culturas y épocas. Aristóteles consagró la idea de la “animación” de los productos de la reproducción humana por la unión de las semillas masculina y femenina, recién a los 40 días de concebidos para el varón y a los 90 días para la mujer, idea que se respetó por casi 2000 años. Santo Tomás y toda la patrística asumió como verdadera dicha postura, por lo que interrumpir un embarazo antes de los 2 o 3 meses no se consideraba un aborto. Después, sí, y se comenzaba a penalizar sobre todo en la Galia y en otras culturas bárbaras.

Recién en el año 1588 el papa Sixto V condenó el aborto en cualquier grado de gravidez, por tan solo 3 años, pues Gregorio XIV levantó la condena al aborto de fetos no animados en 1591, postura que se mantuvo hasta 1869, en que Pío IX condenó cualquier forma de interrupción del embarazo y cualquier forma de anticoncepción, posturas que mantiene la Iglesia Católica hasta la actualidad, en que el aborto es penado con la excomunión de sus protagonistas. En tanto, en 1803 el derecho consuetudinario inglés mantenía que no se configuraba el delito de aborto antes de que el feto se moviera, a los 4 meses de gestación (Alzate 1982, Cárdenas 1982).

En el Uruguay, la Ley 9.155 de 1889 condenaba a la mujer y sus colaboradores por el delito de aborto en cualquier altura de la gestación. En 1934, mientras la URSS y cinco países escandinavos (Islandia, Suecia, Dinamarca, Finlandia y Noruega) habían despenalizado el aborto, el Código Penal de Irureta Goyena colocó al Uruguay en el 7° país que despenalizaba el aborto consentido por la mujer. Duró un año su aplicación, pues en 1935 se prohibió efectuar abortos en Salud Pública y en 1938 se aprobó la Ley N° 9.763, que penaliza nuevamente el aborto en sus Artículos 325 a 328, que se encuentra vigente hasta la actualidad.

El estado actual del aborto en el mundo considera, recogido por la Organización Mundial de la Salud (WHO 2003), señala que “de los 210 millones de embarazos que se estima se producen anualmente, 80 millones son no planificados. De éstos, 46 millones (22 % del total) finalizan en abortos provocados, de los que aproximadamente la mitad corresponden a abortos seguros y la otra mitad a abortos inseguros”. Los abortos inseguros son los que se realizan por personas sin entrenamiento y/o en ambientes que carecen de estándares médicos mínimos. A su vez los abortos inseguros son más frecuentes en países que cuentan con legislaciones restrictivas al aborto, y “se relacionan con la mayor frecuencia de mortalidad materna (80.000 mujeres por año en todo el mundo), desigualdades de género y el que más vulnera los derechos humanos de las mujeres”, dice la OMS.

A MODO DE CONCLUSION

2009-09-30T10:55:00.000-07:00

Y hay más técnicas. Este trabajo es un esfuerzo de síntesis que ha dejado de
lado jirones de historia que ya no tienen vigencia, pero constituían la verdad indiscutida
hace unos lustros apenas. También sabemos que en menos de una década estos mis-
mos conceptos aquí hilvanados podrán ser obsoletos. Así de dinámica es la Sexología,
como toda ciencia nueva. Deseamos terminar recordando que la Sexología ha logrado
un enorme desarrollo en los últimos veinte años del siglo XX. Y desde el divorcio que
existió inicialmente entre terapeutas y educadores sexuales, y de educadores y planifi-
cadores familiares, luego, pasando por el divorcio entre investigadores, orientadores y
educadores y ahora entre andrólogos y terapeutas sexuales, ha habido un gran movi-
miento de encuentro entre los cultores de estas tres o cuatro especialidades de la
Sexología.

Los planificadores familiares preocupados por la explosión demográfica y el
aborto, saben hoy que deben cerrar filas junto a los terapeutas, educadores y
orientadores sexuales y que no basta colocar dispositivos intrauterinos, esterilizar o
repartir píldoras o preservativos para tener un éxito cabal.

Los terapeutas sexuales improvisados, que llegaron a la sexología por el ata-
jo de una psicoterapia o de una técnica quirúrgica, están comprendiendo que la forma-
ción sexológica y educativa sexual es primordial para el logro de verdaderas reversio-
nes de las disfunciones sexuales de sus consultantes. También los andrólogos deben ir
más allá del síntoma sexual mediante la alianza con los sexólogos.

Los educadores sexuales han comprendido que para iniciar una educación
sexual preventiva de los trastornos sexuales de todo tipo, no basta una buena pedago-
gía o un programa pre-establecido técnica y didácticamente. La sexualidad de los
padres, abuelos y amigos mayores de los alumnos, requiere aun más atención de los
educadores que los propios niños. Y por tanto, los recursos terapéuticos para actuar a
nivel secundario y terciario sobre la sexualidad adulta, están en la sexología clínica.
Todos nos apoyamos, nos necesitamos y nos complementamos.

Los campos estancados, cerrados, celosamente defendidos de presuntos in-
trusos, ya no justifican su existencia. La Sexología ha crecido mucho y quienes se
detienen, se ven expuestos a ser arrastrados por el vigoroso torrente de su desarrollo.

Como en el campo de la psicoterapia, el terapeuta sexual adviene a su condi-
ción a través de un trabajoso proceso de capacitación, formación y acreditación. En
Latinoamérica, la FLASSES ha aprobado en 1996 un Reglamento de Acreditación
de Educadores y Terapeutas Sexuales, muy exigente, pero realista, adaptado a nues-
tras realidades, que se lo debemos a estudiosos como Mirta Granero y Fernando Bianco.
Los consultantes deberían poseer el derecho de exigir que los sexólogos clínicos que
los atienden estén debidamente acreditados.

La tarea de la terapia sexual, como campo de la Sexología clínica, ha de ser
necesariamente variada, múltiple y rica, pero toda ella signada por denominadores
comunes, tales como son su objeto y su deontología. El Código de Etica que rige
para los sexólogos tanto afiliados a la FLASSES como a la WAS, los órganos rectores
de la disciplina en Latinoamérica y el resto del mundo, fue aprobado también en 1996
en Montevideo y en 1997 en Valencia, España, respectivamente, por Asambleas que
recogieron la valiosa labor de Maria Luisa Lerer.

Las metodologías habrán de madurar y fraguar en moldes disímiles, en la
misma medida en que los cultores de este arte terapéutico provengan de tan diferentes
campos de formación profesional: médicos psiquiatras, urólogos, endocrinólogos, ci-
rujanos, fisiólogos, proctólogos, venereólogos, etcétera, así como psicólogos clínicos
de diferentes instrumentaciones psicoterapéuticas. De allí la propuesta de un trabajo
interdisciplinario, pero bajo la dirección de un sexólogo clínico que posea una visión
integradora, sistémica, holística, semiótica, según quiera verse.

Recordamos que cuando en 1975 terminábamos de escribir nuestra mono-
grafía de postgrado sobre Impotencia Sexual, estábamos muy influenciados por
el psicoanálisis, que era la única escuela admitida en la Universidad. Y leyendo a
Masters y Johnson nos preguntábamos cuándo aparecería, en el colmo de la superfi-
cialidad, los tratamientos sexuales para los homosexuales. No solo publicaron –ya lo
habían hecho en inglés y lo ignorábamos por ese entonces- su monumental “Homose-
xualidad en perspectiva”, donde plantearon lisa y llanamente que los homosexua-
les de ambos sexos debían ser tratados con idénticas técnicas de la tarepia sexual que
los heterosexuales. Hace lustros que ello nos parece natural en Sexología. Hoy, lo
propios “sex offenders” o agresores sexuales, son tratados con técnicas específicas
que Coleman y sus colaboradores nos las presentan en detalle.

Y mientras miremos todos juntos en la misma dirección, hallaremos la verdad
con seguridad, en este camino interminable, cambiante y dinámico -por suerte- de
lograr el alivio para el sufrimiento sexual y propiciar, como demiurgos de un futuro
mejor, la unión de las personas a través del placer al fin liberado. Esta es la situación
de las disfunciones y terapias sexuales en el 2000.

EJERCICIOS SEXUALES TERAPEUTICOS II

2009-09-30T10:39:00.000-07:00

Alternar quién inicia la relación sexual. Moviliza roles.
Batalla con almohadones. Energiza, divierte y libera agresividad.
Escribir las fantasías sexuales que se supone tienen personas del otro sexo. Con-
fronta realidad con fantasías.

Dibujar una figura humana, escribir una historia sexual con ese personaje y ha-
cer que la pareja complete la segunda mitad de la historia. Trabaja los deseos y
modificaciones del compañero.

Masaje para relajar, no sólo de las zonas erógenas, sino de los hombros, el cuello,
las manos y los pies.

Podemos crear innovativamente muchos ejercicios más, que contribuyan a
enriquecer el contenido y las formas de educación sexual. Cada paso requerirá una
respuesta adecuada y los propios pacientes suelen proponer ejercicios sexuales inven-
tados por ellos. Pero no es lo común. Por ello, esta lista es motivadora, y desde luego,
no pueden indicarse todos al mismo tiempo ni a todos los pacientes. Ni siquiera se
aplica la mayoría de ellos sino uno o dos, y pueden ser suficientes para ayudar a
revertir las disfunciones por las que se consulta. Pero es bueno que el terapeuta sexual
conozca y haya practicado el repertorio entero.

Nosotros indicamos el Ejercicio de Kegel en mujeres preorgásmicas, pero
también en vagínicas, y en las que padecen de disfunción excitatoria. Aun las mujeres
portadores de un deseo sexual inhibido pueden beneficiarse indirectamente, como
forma de tomar conciencia y control sobre su musculatura genital, la que suele ser
ignorada en la mayoría de las mujeres.

Desde luego, el Kegel en el varón sirve para la eyaculación precoz, también
en la disfunción eréctil y la ausencia eyaculatoria, para incrementar el tono muscular y
disminuir el umbral de descarga.

Pero cualquier persona, aun no disfuncional, debería practicar los ejercicios
de Kegel, y los terapeutas sexuales deben practicarlo como parte de su entrenamiento.
Sólo así podrán enseñar, educar sexualmente sobre su práctica.

Igual consideración nos merece la clitorización. Técnica de auto-estimulación,
es también una técnica de hetero-estimulación muy eficaz, necesaria en una alto por-
centaje de mujeres, como pre-requisito normal para obtener una buena respuesta sexual.
No nos cansamos de reptir que la mastrbación es siempre autoerótica. Nadie puede
‘masturbar’ a otro/a. La clitorización, por ejemplo, es parte de la heteroestimulación.
Los terapeutas sexuales de homosexuales varones que concurren con su pa-
reja deben conocer la respuesta sexual del coito anal y haber resuelto sus componen-
tes homofóbicos para acceder a un tratamiento natural y tan legítimo como el que se
aplica a una pareja heterosexual.

Las terapias sexuales de grupo utilizan siempre técnicas de educación sexual,
combinadas con el uso de material gráfico, tanto filmado como en diapositivas. En el
Colegio Médico del Galveston, Texas, por ejemplo, las parejas se tienden sobre el piso
y grandes almohadas en un gimnasio, para poder observar alternada o simultáneamen-
te películas que se proyectan en las cuatro paredes, sobre diversos temas sexuales. Al
final de una hora, saturados por este método implosivo, las parejas se reúnen con sus
terapeutas a dialogar más serenamente sobre sus problemas sexuales. Son 4 sesiones
el primer día, 3 el segundo día y una sesión final el tercero.

EJERCICIOS SEXUALES TERAPEUTICOS

2009-09-30T10:26:00.000-07:00

Y ¿cuál es el contenido de la educación sexual o reeducación sexual que se
aplica en la terapia sexual? En primer lugar, se enseña a comunicarse, pues puede
decirse que en toda disfunción sexual subyace un trastorno de la comunicación sexual
e interpersonal global.

Kornhauser y Verdeguer se han tomado el trabajo de elaborar un reper-
torio muy amplio de ejercicios terapéuticos, unos 60, que incluye los Ejercicios de
Kegel, las técnicas de relax, dar información sobre anatomía y fisiología sexual, lectu-
ras eróticas, estimulación con vibrador, así como las caricias y masajes eróticos de la
focalización sensorial, la autoestimulación con cambios de ritmo, la escritura de un
diario sexual durante el transcurso del tratamiento y un cuestionario de evaluación del
tratamiento al comienzo y final del mismo. Y estos suman ya diez ejercicios, la mayo-
ría conocidos e indicados comúnmente en las terapias sexuales. Pero hay cincuenta
más. Mencionémoslos.

Autoexamen de todo el cuerpo, con espejo de cuerpo entero, tocándose y diferen-
ciando las diferentes texturas, qué partes se asocian con el placer y qué partes con el
dolor y cómo se tratan esas partes. Es la ‘técnica del espejo’ mencionada.

Autosensibilización general de todo el cuerpo a partir del ‘baño de placer’, a través
del tacto, el olfato, el gusto, la mirada, probar diferentes texturas, temperaturas, olo-
res.

Autoexamen de los genitales, por observación con espejo, exploración táctil y de los
olores de los genitales.

Autoestimulación corporal explorando las distintas fases de la respuesta sexual,
obtener placer y enseñando a los músculos a responder al estímulo.

Observación de fotos de personas desnudas. Sirve para distinguir entre realidad y
fantasía, conocer y aceptar los cuerpos de otros y el propio.

Dibujar los genitales y todo el cuerpo. Revela el nivel de autopercepción del cuerpo
sexual.

Dibujar el mapa corporal con colores señalando los diversos puntos de sensibilidad,
zonas erógenas secundarias y primarias.

Escribir las diferencias y semejanzas entre el propio y el otro sexo, para revisar el
valor de lo cultural en las diferencias sexuales de identidad y rol.

Hacer una lista de nombres populares de las zonas erógenas y de las relaciones
sexuales señalando lo que uno dice habitualmente. Desmitifica y desculpabiliza.

Escribir la historia sexual personal. Experiencia útil para el diagnóstico y el pronós-
tico.

Inventar nombres eróticos a las zonas erógenas. Agregamos que pueden denomi-
narse lúdicamente las partes sexuales. Estimula la fantasía y facilita la diversión.
Escribir un aviso buscando pareja sexual. Describirse de acuerdo a la propia ima-
gen y pedir lo que desea encontrar en el otro.

Hablar y escuchar alternativamente, sobre preferencias, críticas y quejas, sin
interrupciones. Facilita la comunicación y el diálogo.

Hacer cosas que no hacemos nunca y deseamos hacer y negarse a cosas que hace-
mos siempre pero que no deseamos hacer. Romper la rutina.

Pedir tres cosas que desea que el otro cambie y viceversa. Enseña a hacer tratos y a
cumplirlos.

Escribir “tengo miedo de... porque...”

Escribir “yo maltrato a mi cuerpo cuando...” o “yo cuido a mi cuerpo cuando...”.
Mide niveles de autoestima. Explora destructividad.

Realizar una encuesta entre conocidos sobre temas sexuales conflictivos.

Escribir una lista de cosas de las que uno disfruta y subrayar cuál realizó el mes
pasado. Ordenarla de acuerdo a la propia valoración. Permite descubrir y valorizar lo
placentero.

Escribir “creo que el hombre o mujer ideal debe ser...” que permite confrontar la
realidad con la propia elección ya realizada.

Hacer una lista de creencias y realidades sobre temas sexuales, identificando y
desactivando informaciones erróneas y falsas creencias.

Comparar una lista de creencias y realidades de la sexualidad, escrita por un
sexólogo. Desmitifica. Es parte de la mencionada biblioterapia.

Escribir una lista de gestos estimulantes y no estimulantes del otro.

Desvestirse sacándose una prenda por vez. Estimula la fantasía.

Jugar a ser un personaje sexual diferente cada vez. Explora fantasías.

Seducir al otro con movimientos. Estimula el erotismo muscular y las fantasías
exhibicionistas.

Juego de diferentes roles: seductor-seducido, sometedor-sometido, amo-esclavo,
lazarillo-ciego, perseguidor-perseguido, niño-adulto, etc. Se desestructuran los este-
reotipos.

Elegir un personaje sexual. Ejemplos: Romeo, Julieta, Don Juan, Sade, Cleopatra,
etc. Permite revisar modelos, idealizaciones y proyecciones.

Visualizar internamente la mujer u hombre sexual que se es, y el -o la- que se
desearía ser. Introspección.

Conciencia entre realidad y deseo. Se aprende a ajustar las aspiraciones a las posi-
bilidades, para eludir las frustraciones evitables.

Dramatizaciones de las situaciones conflictivas, en presencia del terapeuta y su
asistencia.

Indicar 14 diferentes tipos de besos: Ejemplo: directo, inclinado, presionado, recli-
nado, muy presionado del labio superior, del labio inferior, con abrazo, con lucha de
lengua, superficial, profundo, corto, largo, muy largo. Permite ampliar el propio re-
pertorio y revalorar el papel de los besos en la relación sexual. Igual puede aplicarse a
los abrazos, caricias con las uñas, con los pies.

Ensueño dirigido y teatro mental. El terapeuta evoca recuerdos sexuales durante la
relajación. También se aplican las técnicas de Wolpe de desensibilización recíproca.
Preparar una comida erótica sorpresa para el otro. Divertido. Erotizar la vida.
Prohibición del coito. Aumenta la erotización y disminuye la exigencia. Esta vieja
técnica está incluida en el placereado o focalización sensorial.

Uso de lubricantes, aceites, cremas, pieles. Facilita la estimulación y permite cubrir
todo el cuerpo en pacientes algo lentos o resistentes.

Decorar eróticamente el cuarto. Fantasías y creatividad.

Fin de semana erótico. Salidas originales programadas. Se puede inspirar en el
tantrismo hindú.

Ir a un hotel alojamiento. Cambio de escenario. Estímulo a las fantasías.
Lectura de la descripción del orgasmo en un libro científico.
Mirar películas eróticas. Y escribir tres palabras sobre lo que se ve.
Evocar fantasías eróticas. Da permiso para tenerlas. Es una actividad sexual y puede
ser privada, íntima y personal.

Imaginar paisaje agradable y música para el acto sexual.
“Ayer, o cuando era joven o antes de casarme, tuve una fantasía sexual. Era
así:” Conecta con el deseo perdido.

Imaginarse protagonista de historias sexuales y escribirlas.
Comunicar a la pareja sus fantasías sexuales. Mejora la comunicación.
Coito en diferentes posiciones. Rompe la rutina. Facilita el acto en ciertas disfunciones.
Vocalización amorosa. Emisión de suspiros, jadeos y sonidos eróticos en soledad. Es
desinhibidor.

EDUCACION SEXUAL DEL TERAPEUTA SEXUAL

2009-09-30T10:07:00.000-07:00

La educación sexual del terapeuta sexual es un tema pertinente para su aná-
lisis en este trabajo. Giraldo Neira dice que el verdadero objetivo de la terapia
sexual no es el arte de curar a los sexualmente enfermos o resolver disfunciones sexuales,
aunque con frecuencia lo haga, y esta es la meta inicial del consultante, sino aumentar
y mejorar la capacidad de goce de la propia sexualidad. Y en ese sentido la educación
sexual es también terapéutica y la terapia sexual es una re-educación sexual o
una educación especial para el placer.

Por eso, la formación del terapeuta sexual no puede reducirse al aprendizaje
de unas técnicas aparentemente sencillas y eficaces. Amén de un vasto conocimiento
en Sexología, que no alcanza, el terapeuta sexual debe abordar el campo de los valo-
res, todos ellos, para comprender su propio sistema de valores en primer lugar, y la
manera en que el mismo influye sobre su trabajo. Y en segundo lugar, el sistema
valorativo de cada paciente y su pareja.

Por eso decimos que no basta la lectura apresurada de dos o tres manua-
les de terapia sexual, por más títulos académicos que se posean, para dedicarse a la
terapia sexual. La historia, las tradiciones y la religión forman la sexosofía de cada
sociedad, de cada uno, de cada cultura.

La llamada reestructuración de las actitudes sexuales que se indica como
necesaria para todos los terapeutas sexuales como experiencia formativa y repetida,
se basa precisamente en la revisión de las maneras como los terapeutas y pacientes
viven su sexualidad, para concientizarse acerca de ellas, confrontarlas si es necesario,
de tal manera que puedan compartir empáticamente con sus pacientes - sin cometer
iatrogenia -, el análisis y resolución de las necesidades, fantasías, culpas y perplejida-
des sexuales, abatiendo prejuicios, moldes rígidos y discriminaciones.

Cuando desde la terapia del comportamiento Costa y Serrat nos proponen el
repertorio de habilidades sociales que un terapeuta de parejas debe poseer, nos con-
vencemos de que el terapeuta sexual debe ser un educador. Veamos cuáles son esas
habilidades:

1. Saber escuchar y conversar;
2. Saber observar;
3. Saber utilizar un vocabulario operativo;
4. Saber sugerir alternativas y negociar;
5. Saber plantear hipótesis;
6. Saber reforzar; y
7. Saber expresar emociones y sentimientos.

Recalcamos este último punto, porque nos hemos habituado al rostro
parkinsoniano del terapeuta clásico, inexpresivo y seco, tenso en la tarea de ocultar
sus sentimientos y emociones.

La educación sexual personalizada que se aplica en la terapia sexual requiere
una formación, capacitación y entrenamiento más exigente, completo y vivencial que
para la que se aplica en otros grupos humanos. Es cierto que las situaciones de consul-
ta personal, fuera de los grupos y cara a cara, individual, pueden darse con frecuencia
en las experiencias de educación sexual dirigida a grupos, pero no con la profundidad
y constancia que se produce en el contacto de la terapia sexual. Durante todo el pro-
ceso, el terapeuta sexual es exigido al máximo por sus consultantes, tanto en cuanto a
su capacitación teórica como clínica, sobre todo sus cualidades educativas, su equili-
brio emocional y su solidez moral.

El contacto cercano con la intimidad del paciente y su pareja, desde la prime-
ra sesión, en que se conversa de manera muy directa sobre los problemas sexuales,
hábitos, orientaciones, preferencias, así como fantasías y valores sexuales, ponen al
terapeuta sexual a un paso del intrusismo torpe y contraproducente, que sólo un mar-
co terapéutico adecuado e integrado puede prevenir del voyeurismo y la curiosidad,
así como de la actuación sexual anti-ética entre terapeuta y paciente.

LA TERAPIA SEXUAL COMO EDUCACIÓN SEXUAL

2009-09-30T09:42:00.001-07:00

INTRODUCCION
Cuando Masters y Johnson concibieron su técnica de terapia rápida a
fines de la década del sesenta para tratar las inadecuaciones sexuales, hicieron expresa
mención a una cualidad que debían poseer los terapeutas: saber enseñar.
Para un psicoterapeuta clásico de la escuela psicoanalítica, esta cualidad era
absolutamente innecesaria. Freud mismo había advertido contra esa tentación de los
terapeutas a transmitir sus conocimientos a sus pacientes. Es más, los psicoterapeutas
debían abstenerse activamente de enseñar. En una palabra, enseñar era un error tera-
péutico denominado manipulación.

En el curso de una terapia sexual se prescriben comportamientos sexuales y
en su propia definición, Kaplan dice que se trata del uso integrado de experien-
cias sexuales sistemáticamente estructuradas junto a la exploración terapéutica de las
resistencias. Masters y Johnson recomiendan eludir cuidadosamente la
profundización psicoterapéutica, sobre todo la transferencia. Cosa fácil en el contexto
breve y limitado de la terapia rápida que ellos propusieron, sobre todo porque tampo-
co aceptaban pacientes con una psicopatología grave. La formación psicoanalítica
pero ecléctica de Kaplan abrió un campo mucho más profundo y práctico, y sobre
todo más barato y extensible a toda la población, de la terapia sexual nueva, primero,
y modificada, después.

No obstante ello, Masters y Johnson consideran que tanto el momento inicial
de la entrevista y el de la historia clínica, así como cualquier otra instancia de la expe-
riencia, son aptos para que el terapeuta o co-terapeuta enseñe clarificando, corrigien-
do los errores, mitos y prejuicios, así como reafirmando conocimientos adecuados y
proveyendo nuevos datos que permitan mejorar la función sexual. Es decir, la terapia
sexual comienza como proceso educativo desde el primer encuentro de la pareja con
el/la o los/las terapeutas.

Este criterio, que diferencia a las terapias sexuales de las psicoterapias clási-
cas, fue adoptado por todas las diferentes escuelas de sexología, reconociendo que el
cambio de conocimientos, actitudes y comportamientos debía ser promovido activa-
mente, referido a un modelo de normalidad que fue diseñado sobre la base de la res-
puesta sexual fisiológicamente estudiada por estos investigadores y completada por
otros.

La simple prescripción de una psicoterapia, un medicamento o una serie in-
terminable y onerosa de estudios -que a veces son necesarios para el consultante-, fue
seguida cronológicamente por la información detallada de datos sobre la respuesta
sexual y la prescripción de ejercicios sexuales generales como el placereado, y para
cada disfunción, como la masturbación, la estimulación manual en posición de dispo-
nibilidad, la adopción de una postura coital, la dilatación vaginal, el “stop-start” o el
“apretón”.

Pero debemos reconocer que el éxito terapéutico espectacular que nos anun-
ciaron los norteamericanos y europeos, no se podía replicar en las experiencias lati-
noamericanas. ¿Qué pasaba? Los latinoamericanos ¿tenemos una sexualidad diferen-
te? ¿Los valores sexuales son más rígidos? ¿No estamos acostumbrados a los ejerci-
cios programados? Es algo de cada una de estas posibilidades.

Las preguntas cruciales para nosotros serían: Las experiencias sexuales mal-
aprendidas y provocadoras de disfunciones sexuales ¿no pueden ser revertidas porque
nos resistimos a aprender? ¿O porque los terapeutas sexuales latinoamericanos somos
malos educadores sexuales para nuestros consultantes? ¿Es que seguimos aferrados a
nuestros conceptos clásicos no directivos? ¿O entendemos mal el concepto de pres-
cripción activa y nos limitamos a indicar ejercicios gimnásticos sin un sustento afecti-
vo y axiológico? También podemos decir que somos sujetos de algo de todo esto.

El terapeuta sexual debe ser un buen educador sexual. Dúctil, creativo, muy
bien formado en técnicas didácticas, pero sobre todo debe poseer una buena forma-
ción humanística y ética. Por eso exigimos para la acreditación de los terapeutas sexuales
el que posea una formación psicoterapéutica y que haya participado activamente de
talleres vivenciales.

Giraldo Neira planteó alguna vez que la terapia sexual era una forma de
educación sexual personalizada, en la que se revisaba no sólo el comportamiento sexual,
sino la sexosofía o filosofía sexual o axiología de cada paciente. Gomensoro ha
planteado la posibilidad de una terapia opcional o axiológica o antiterapia en 1986.

Hoy la denomina terapia alternativa. Pero todos estos planteos críticos reconocen una
dimensión que suele ser soslayada por las terapias sexuales medicalizadas, sobre todo.

Pero también las terapias sexuales basadas sólo en lo corporal, consistentes
en ejercicios gimnásticos exclusivamente, como la relajación, el ejercicio de Kegel y
otras técnicas valiosas de corpoterapia, apuntan a un aspecto parcial del problema.
Debemos reconocer que cuando hacemos hincapié en un solo aspecto, y ese es el
dominante en la causa de la disfunción sexual, podemos obtener resultados excelen-
tes. Por eso, como dice Pasini ( “cualquier terapia, desde el vibrador hasta el psi-
coanálisis, puede encontrar su aplicación en la Sexología, con tal de que esté inserta
en una estrategia de intervención adecuada”. Este autor rechaza la estrechez del enfo-
que conductual ‘basado más en la gimnasia que en el erotismo’. Y proclama que las
modernas terapias sexuales tienden más bien a mejorar la intimidad sexual, mediante
el mejoramiento de la intimidad afectiva. Y ello es posible gracias a una mejor interacción
entre la imaginación, el cuerpo y la palabra.

LAS NUEVAS TECNOLOGIAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

2009-09-29T18:04:00.000-07:00

A los sexólogos psicoterapeutas nos ha costado mucho aceptar que el desa-
rrollo de las técnicas de diagnóstico no invasivas como la ecografía doppler de los
vasos peneanos, la cronaxia o el estudios de la tumescencia peneana nocturna (TPN)
y por rigiscan, tuvieran un resultado tan categórico como se anunció desde un princi-
pio desde el campo de la andrología. Pero hubo que rendirse ante la evidencia. A
medida que avanza la edad del paciente, las causas orgánicas no diagnosticadas con
las técnicas tradicionales, van en aumento y superan el 50 % después de los 60 años.

Repetimos que desde las clínicas que se dedicaban a colocar prótesis o a la
revascularización peneana, había un sobre-diagnóstico abusivo para aumentar su clien-
tela, en un evidente abuso de buena fe y franca transgresión ética. De allí la confusión
desde la sexología, muchos de los cuales, mal informados y hasta en franca negación
e ignorancia de los progresos científicos del área, se mantenían tozudamente en la
tesitura de que la mayoría de los casos de impotencia eran de causa psicogénica.

Y luego vino la papaverina. Ronald Virag en 1982, descubrió accidental-
mente que la inyección de esta sustancia vasodilatadora muy conocida, en la arteria
hipogástrica y pudenda, provocaba la erección peneana en su paciente anestesiado. Y
en 1983 lo demostró –al mejor estilo Carrión- ante un auditorio estupefacto, inyectán-
dose la sustancia en sus propios cuerpos cavernosos, que provocó una erección ins-
tantánea y prolongada.

El desarrollo de otras sustancias vasoactivas inyectables, como la fentolamina
y la prostaglandina E 1, tenían idéntica acción que la papaverina, por tanto, eficaces en
la disfunción eréctil de cualquier etiología, y para colmo, con mejores resultados en
las impotencias de causa psicogénica. Esto volvió a convertirse en motivo de contro-
versia entre andrólogos y sexólogos. Aquellos obtenían resultados inmediatos, y fue-
ron descubriendo que el temido dolor al pinchazo no era un problema mayor, sino la
presencia del líquido en el cuerpo cavernoso, que provoca dolor real. Que la fibrosis
del estroma de los sinusoides cavernosos, unidades funcionales de la erección, aumen-
taba con cada inyección, y que el priapismo era una complicación bastante frecuente y
oscilante entre el 7 y 12 % de los usuarios de la técnica. Las inyecciones intracavernosas
sustituyeron a todas las demás terapias y predominaron ampliamente sobre las demás
técnicas terapéuticas de la impotencia en los años 90.

Los sexólogos acusamos a los andrólogos de “erectólogos”, capaces de pro-
vocar erecciones sin considerar los aspectos sociales de la pareja y los aspectos psico-
lógicos del paciente. Se comprobaron divorcios y separaciones por causa de varones
que llegaban a casa con una erección inducida y con tiempo limitado para realizar el
coito (20, 30, 60 minutos), de acuerdo al periodo de acción posible del fármaco. Las
mujeres se podían sentir encantadas o enfurecidas por igual, pero sorprendidas siem-
pre si no estaban al tanto del procedimiento. La mayoría de las clínicas andrológicas
no atienden más que a varones solos, sin sus parejas.

Pero el trabajo multidisciplinario demostró que cuando las inyecciones
intracavernosas se indicaban con el consentimiento y la cooperación de la pareja, se
observaba una mejoría evidente de la relación de pareja –se salvaba un matrimonio,
por ejemplo-, y la elevación de la autoestima del paciente lo ayudaba a encarar su
temor al desempeño y superarlo, con la consiguiente posibilidad de disminución pro-
gresiva de la concentración de los fármacos inyectados, hasta su total supresión.
Pero esto no era posible sin la multidisciplina.

Es verdad que la adicción a estas sustancias vasoactivas en quienes logran
una buena erección, y desean una rigidez mayor, es un riesgo. Pero todo tratamiento
tiene sus indicaciones, contraindicaciones y riesgo de adicción, que deben asumirse.
Además, se ha logrado que el alprostadil (MUSE), una prostaglandina que ya se
utilizaba para la inyección intracavernosa, se pudiera administrar por vía uretral, a
través de la mucosa, con lo que se eliminó el pinchazo. Y por último, apareció el
citrato de Sildenafil (Viagra) y otras sustancias como el mesilato de fentolamina,
que han conmocionado al mundo pues se trata de sustancias que favorecen la erección
pero ingeridas por vía oral, sin riesgos de priapismo.

En las luchas entre andrólogos y sexólogos se ha puesto de manifiesto tanto
las capacidades como las propias y mutuas insuficiencias parciales en su formación
terapéutica. Lo que saben y hacen los andrólogos no es suficiente para un tratamiento
integral de los pacientes con disfunciones sexuales. Les faltan conocimientos y técni-
cas que den un engarce más humano, afectivo y comprensivo de las vivencias
psicosociales de los pacientes. Pero también lo que saben y hacen los sexólogos clíni-
cos no es suficiente para el tratamiento integral de los portadores de disfunción eréctil.
Debemos incorporar los conocimientos y técnicas de las neurociencias, la farmacología
y la cirugía actual. ¿Cómo? Mediante la interdisciplina.

Es muy dispar la formación de andrólogos y sexólogos, desde sus mismas
bases teóricas y clínicas. Unos, médicos de alta tecnología. Otros, médicos o psicólo-
gos especializados en el área de la conducta, con otras altas tecnologías que llevan –
ambas formaciones- años de capacitación rigurosa.

Debemos aliarnos para bien de nuestros pacientes. En el Uruguay, la Socie-
dad Uruguaya de Sexología y la Sociedad Uruguaya de Impotencia que integra a
sexólogos y andrólogos respectivamente, publicamos una declaración conjunta sobre
el carácter experimental de las intervenciones de neurotomía quirúrgica para tratar la
eyaculación precoz, así como las operaciones para el alargamiento del pene, luego de
una reunión científica conjunta, en el correr del año 1997.

También en setiembre de 1997, el IV Congreso Latinoamericano para el es-
tudio de la Impotencia reunido en las termas de Quinamávida, Chile, invitó a varios
sexólogos para que participáramos de las deliberaciones y efectuáramos aportes, que
fueron muy valorados. Los andrólogos siempre han participado escasamente de los
Congresos de Sexología y generalmente no se afilian a las Sociedades de Sexología,
pues prefieren hacerlo a la de Impotencia, más específica. El problema es que los
andrólogos desconocen los trastornos sexuales de la mujer, así como su terapéutica,
por lo que están limitadan sus posibilidades de ser acreditados como sexólogos clíni-
cos, aunque saben mucho sobre varones.

Sobre el citrato de sildenafil (Viagra) y el mesilato de fentolamina (Vasomax),
debemos agregar algo más. Los sexólogos clínicos podremos utilizarlas para el trata-
miento de la disfunción eréctil en la medida en que nuestra condición de médicos nos
permita recetarlas. También podremos, sin embargo, hacer algo más con las sustan-
cias vasoactivas inductoras y estos fármacos orales facilitadores de la erección. Po-
dremos utilizar técnicas de juegos de fantasía, desarrollo del deseo sexual, placereado
motivador, que facilite la acción de estos fármacos, desencadenando la secuencia quí-
mica necesaria – liberación del óxido nítrico -, amén de la consideración global del
caso: biopsicosocial. Pero además, podremos utilizarlo en el tratamiento de parafilias,
en los casos de reasignación de sexo en el postoperatorio de intersexuales y
transexuales. No bastan los videos pornográficos que se proyectan en casa o en las
clínicas andrológicas.

Nos necesitamos los andrólogos y los sexólogos. Abandonemos la idea de
acusarnos mutuamente de intrusos o incompetentes. Reconozcamos que somos po-
seedores de partes complementarias de un saber y un hacer científico que no admite
supremacías ni liderazgos.

No es ético que los andrólogos sean consultantes que solo indiquen análisis o receten
drogas en una clínica sexológica. Ni es ético que los sexólogos clínicos sean emplea-
dos auxiliares en las clínicas andrológicas.

Lo ético es que reconozcamos mutuamente nuestros límites y nuestras capa-
cidades, y que trabajemos en alianza, en equipo.

Tal vez en muchos países aun sea imposible o difícil esta interdisciplina. Pero
la invitación está hecha. Al fin y al cabo, si la lucha es la oscuridad y la alianza es la
aurora, tendrá plena validez lo que dijera Jalil Gibrán: “No se puede llegar al alba por
el sendero de la noche”.

ANDROLOGOS Y SEXOLOGOS ¿LUCHA O ALIANZA? II

2009-09-29T16:30:00.001-07:00

Fue tanto el uso excesivo de la testosterona, que perdió prestigio como ins-
trumento terapéutico, a pesar de que conocemos el efecto espectacular que sobre los
hipogonadismos reales produce. Pero para la disfunción eréctil, fue desde la sexología
clínica que empezamos a exigir a los andrólogos que cada vez que indicaran testosterona,
por lo menos efectuaran un testeo obligatorio de antígenos o fosfatasas sanguíneas
que descartaran el cáncer de próstata “in situ”, y que efectuaran siempre el tacto
rectal, por ejemplo.

El tratamiento protético para las disfunciones eréctiles orgánicas ha tenido
un gran desarrollo a lo largo de la segunda mitad del siglo, así como la angioplastia de
revascularización por by pass de las arterias pudendas y sus ramas, en caso de obs-
trucción. Estas últimas tuvieron su auge, aunque los efectos beneficiosos eran de cor-
ta duración en el caso de enfermedades sistémicas como las arteriopatías diabéticas y
arterioscleróticas, pues las oclusiones se replicaban. También tuvieron un auge tran-
sitorio las resecciones venosas para el tratamiento de las fugas venosas o robo pelviano,
que el sistema venoso insuficiente provocaría. Sin embargo, se prodigaron y se mon-
taron clínicas andrológicas para este tipo de tratamiento, cuyos efectos positivos fue-
ron descalificados en sucesivos congresos de los propios andrólogos. No ocurrió así
con las prótesis peneanas, que gozan de buena salud.

Las prótesis comenzaron por ser vástagos rígidos y de material poco malea-
ble y baja durabilidad, hasta los de alta tecnología actual, con prótesis inflables
electrónicamente o con depósitos de gel en regiones abdominales o en un tercer testí-
culo manipulable, y metales con memoria incluidos en los vástagos de polietileno de
grosor y longitud standard, que aseguran una rigidez permanente o a voluntad, hasta
el fin de la vida del paciente. Es un tratamiento irreversible, pues sabemos que las
prótesis destruyen para siempre los cuerpos cavernosos en que son implantados. Por
tanto, no están indicados en la disfunción eréctil psicogénica. Pero en clínicas
andrológicas, para espanto de los sexólogos, se prodigaron las prótesis y todavía se
sigue haciendo, aun en personas de mediana edad y bastante jóvenes con cuadros nada
irreversibles, para los que estuvieron primitivamente destinados como terapeútica de
último recurso. Se han visto abusos de diagnósticos e indicaciones indebidas de próte-
sis, en el “furor curandis” que suele invadir a los andrólogos, contagiados por las
urgencias de sus pacientes.

Desde la sexología nunca hubo una oposición a las prótesis en las impotencias
orgánicas irreversibles, casos en los que siempre las indicamos. Pero no aceptamos
que se los colocaran a pacientes jóvenes de 30 a 40 años, sin lesiones orgánicas y hasta
sin disfunción eréctil, como nos lo comunicara con humor un distinguido cirujano
plástico que accedió a colocar –en 11 minutos- una prótesis “como la que le colocó a
su padre de 65” a un joven de 33 años, en un fin de semana en que simuló efectuar un
viaje al exterior, para que su mujer no se diera cuenta.

Sin duda, hay clínicas andrológicas instaladas con criterio comercial, por el
montaje de sus laboratorios para estudios a veces innecesarios y mobiliario lujoso,
presencia en medios de difusión masiva a cargo de empresas publicitarias, en su afán
de impresionar a su clientela con la parafernalia tecnológica y la infalibilidad presunta.
La profusión de estudios o “check ups” tipo Mayo Clinic, siempre ha dado buenos
dividendos, pero solo en las golondrinas profesionales del área. Muchos son los
andrólogos y también sexólogos aficionados que abrevan en el campo, lo expolian, lo
desacreditan y se retiran a otro campo médico, que seguramente también expoliarán.

ANDROLOGOS Y SEXOLOGOS ¿LUCHA O ALIANZA?

2009-09-29T16:17:00.000-07:00

Entendida la Andrología como una especialidad médica que no tiene reco-
nocimiento como tal en todos los países, pero que comprende la actividad de urólogos,
endocrinólogos y cirujanos plásticos que atienden a los problemas sexuales del varón;
y la Sexología Clínica como una disciplina médica y psicológica que atiende las
disfunciones sexuales de varones y mujeres, se puede plantear la situación de un di-
vorcio casi total entre ambas disciplinas, desde sus inicios.

Tanto el abordaje clínico como terapéutico de ambos suele ser diferente. Los
primeros hacen énfasis en lo biológico del individuo, y los sexólogos clínicos en lo
psicosocial de la pareja. Los andrólogos utilizan fármacos y cirugía, mientras los
sexólogos clínicos aplican técnicas programadas de modificación de la conducta sexual.
La andrología es médica en el sentido clásico y la sexología es interdisciplinaria
entre la medicina y la psicología.

Esto llevó a que los andrólogos organizaran sociedades científicas y eventos
donde afinan conocimientos biomédicos sobre la impotencia masculina, sobre todo. Y
siguen llamando así a la disfunción eréctil. Mientras los sexólogos clínicos integran
equipos que actúan como auxiliares psicoterapéuticos con roles definidos.
Ambos grupos profesionales manejan con destreza y conocimiento de causa
sus propios métodos. Pero ignoran sistemáticamente, y con cierto desprecio, las
metodologías del otro grupo. “La terapia sexual no sirve para nada” dicen unos. “Los
andrólogos son apenas erectólogos”, dicen los otros.

Sin embargo, esta lucha está terminando, para bien. En ciertos países, pocos,
la cooperación de ambos grupos permite que se inviten mutuamente a sus actividades
científicas y, sobre todo, integren equipos terapéuticos para el trabajo con pacientes
privados e institucionales. Se ha comprendido por un grupo de ambos sectores, aun-
que nos falta camino por recorrer todavía, que ninguno de los dos posee todos los
recursos disponibles, y juntos sí se posee lo que el paciente precisa para cada caso.
Por ejemplo, gracias a esta cooperación el caso clínico no es el varón aislado, sino
tratado en el marco de su pareja. No se desprecia la inyección intracavernosa de sus-
tancias vasoactivas sino que se la incorpora al tratamiento en una situación humana,
más integrada, lo que favorece la curación luego que la erección inducida elevó la
autoestima y restauró la confianza en sí mismo y de la pareja.

Se analizan situaciones clínicas diversas en que la alianza de andrólogos y
sexólogos es mucho más eficaz que la tarea sin o contra la tarea unilateral de cual-
quiera de ellos. Los sexólogos deberíamos abrirnos a los conocimientos que aportan
los andrólogos, aunque nos rechine su posible visión reduccionista de los problemas
sexuales. Al fin y al cabo, el psicoanálisis tuvo la misma equivocada posición respecto
de la sexología. No hagamos lo mismo con los andrólogos. Abrámosles las puertas y
golpeemos a las de ellos. Aliémonos, que la ciencia es solo una.

El desarrollo de las neurociencias de los últimos diez años ha revolucionado
el campo del comportamiento humano y sus disciplinas, como la Psiquiatría, la
Neurología, la Psicología, y desde luego, la Sexología. En cada campo son revolucio-
nes diferentes.

El descubrimiento de centenares de neurotransmisores y mediadores, libe-
rados al nivel cerebral y en cada una de las células del organismo, ha permitido cono-
cer un poco más -nunca del todo ni definitivamente- el mecanismo íntimo de produc-
ción de funciones sexuales tales como el deseo sexual y la erección peneana, por
ejemplo.

Cuando se demostró la acción de los péptidos vasoactivos intestinales, sólo
estábamos en los albores de otro descubrimiento más contundente, el de la acción del
óxido nítrico liberado en neuronas, músculo liso y endotelio de los cuerpos caverno-
sos. De allí al descubrimiento del Citrato de Sildenafil (Viagra) solo medió la circuns-
tancia sexual o casual, que la lanzó como la vedette química para el tratamiento sin
pinchazos, sin riesgos de priapismo como el caso de la papaverina, fentolamina y
prostaglandina intracavernosas, y sin riesgos de hipertensión, como en el caso de la
yohimbina.

Se planteó que los andrólogos tal vez se queden sin asunto, después de ago-
tar por cansancio sus extremidades superiores por la expedición de recetas, como
pasó al principio de la salida a la venta del Viagra en EEUU. Y también se quedarían
sin asunto muchos sexólogos de ocasión.

Estas luchas tienen antecedentes y precedentes en la de médicos y psiquia-
tras, psiquiatras y psicólogos, ginecólogos y obstetras, internistas y geriatras, urólogos
y endocrinólogos, reumatólogos y traumatólogos, por contar solo el campo de la
medicina. Pero también luchan entre sí por campos comunes los sociólogos y
antropólogos, asistentes sociales y trabajadores sociales, y otros muchos campos de la
empresa, la informática y las comunicaciones.

Analizaremos brevemente la lucha de los andrólogos y sexólogos. Esta es
una versión personal desde la sexología y por tanto, parte de la verdad. Pero todo
tiene un principio.

El tratamiento científico de la impotencia comenzó con la psicoterapia que
proclamaba que el 90 % de estos cuadros eran psicogénicos y solo el 10 % -sin cura
posible- de causa orgánica. Con el tiempo, los psicoterapeutas se transformaron en
sexólogos clínicos, no sin una ardua lucha y en dos frentes: Primero, al interior de sus
respectivas escuelas psicológicas. En el psicoanálisis la lucha fue muy intensa y sus
maestros ortodoxos pegaron el grito en el cielo por el “reduccionismo” de los sexólogos.
Hasta que Andrè Béjin proclamó el ocaso del psicoanálisis y la aurora de los
sexólogos. Mientras, los desertores del psicoanálisis para afiliarse a la Sexología,
eran borrados –no hubo expulsiones- de la membresía de sus Asociaciones nacionales.

Sin dudas, los terapeutas sexuales aplican técnicas comportamentales y
cognitivo-conductuales, adaptadas de la terapia rápida y pragmática de Masters y
Johnson, lo que implica ser “buenos docentes” en la prescripción de conductas sexua-
les: “manipuladores” según el psicoanálisis. Pero disfunciones como la eyaculación
precoz o la ausencia de control eyaculatorio y el vaginismo, podían revertirse con
técnicas directivas y no con las psicoterapias dinámicas clásicas. Aun la terapia
comportamental que fue la que sufrió menos los embates de la sexología clínica, se
“aggiornó” para abordar las disfunciones sexuales y sus seguidores se apoderaron del
campo. Al descubrir y desarrollar técnicas eficaces, breves y de base científica, ya no
se podía seguir indicando y aplicando -so pena de incompetencia profesional- medi-
das terapéuticas dilatorias. En ese primer frente, la sexología clínica obtuvo un
triunfo resonante.

Pero el segundo frente de lucha de los psicoterapeutas sexuales fue externo,
con los médicos andrólogos, tal como los concebimos para este trabajo, a los que
suman los dermatólogos, viejos encargados de la temática de la sífilis y de las Enfer-
medades Sexualmente Transmisibles y que asumieron también el reciente problema de
la Infección por VIH Sida.

Los urólogos trataban la “impotencia sexual” con testosterona en casi el 100
% de los casos. El “elixir de la sexualidad” como se denominó a la hormona masculi-
na, servía como panacea. Hace apenas una década que se demostró su acción favora-
ble sobre el deseo sexual y una acción indirecta sobre la erección peneana. El mecanis-
mo de acción de la testosterona sobre las erecciones nocturnas nunca fue aclarado,
aunque estudios recientes demostraron que esas erecciones no tienen que ver con el
carácter erótico de los sueños en este periodo REM o MOR.

PERSPECTIVAS DE LA TERAPIA SEXUAL

2009-09-29T16:09:00.001-07:00

Se estima que la educación sexual y la información sexual masiva podrán
revertir muchos cuadros que en el momento actual son causados por la ignorancia.
Pero la terapia sexual ha ido incorporando formulaciones teóricas y técnicas de dife-
rentes fuentes, con lo que se ha enriquecido enormemente. La tecnología ha creado
numerosos instrumentos novedosos y muy útiles para el diagnóstico adecuado de
trastornos antes no abordables con los recursos tradicionales. Pero la aceptación que
ha ganado en universidades y asociaciones profesionales y doctrinarias diversas, no la
libera de saludables y autocríticos planteamientos.

Gomensoro ha planteado el cuestionamiento crítico de la terapia sexual
o sexoterapia, luego de haber sido los introductores de las técnicas de Masters y
Johnson en el Uruguay desde 1975 aproximadamente. Ante las dificultades de aplica-
ción de la técnica, y coincidiendo con el mexicano Alvarez – Gayou y los colom-
bianos Pérez y Consuelo de Santamaría en que el modelo clásico era inadecuado
para nuestros países subdesarrollados, y aún para las clases menos pudientes de la
población, fueron desarrollando un nuevo formato que ellos denominan “terapia op-
cional”, “antiterapia” y aún “contra-terapia”, oponiéndose al “prurito patologista” de
categorías enajenantes como el biologismo médico, el medicinalismo profesionalista,
que inspiraran a la psiquiatría y finalmente a la terapia sexual.

La propuesta de Gomensoro de una “terapia opcional o axiológica o
ideoterapia” se basa en que las personas con problemas psicológicos, sexuales o de
pareja no son enfermas que requieren tratamiento, sino reorientación para protagoni-
zar el compromiso de buscar, encontrar e implementar soluciones acordes a su propia
concepción del ser humano, es decir centrada en su persona. Para ello debe cuestionar
críticamente su sistema psicológico, que determina su situación conflictiva, asumien-
do nuevas opciones axiológicas, transformando creativamente su persona. La polémi-
ca está abierta, pero la Sexología por ahora se afilia a las líneas de la terapia sexual de
Kaplan, a nivel mundial.

“La terapia sexual, por otra parte, - dice Giraldo Neira - no es el arte de
curar a los sexualmente enfermos, ni modificar a los sexualmente desviados...”. “Su
verdadero objetivo no es resolver una disfunción sexual, aunque con frecuencia se
haga, y esta es la meta inicial del consultante, sino acrecentar y mejorar la capacidad
de goce de la propia sexualidad y en este sentido la educación sexual es también
terapéutica y la terapia es una reeducación sexual o una educación especial”.

DISPOSITIVOS DE VACÍO

2009-09-29T15:52:00.000-07:00

En los sex shops se ofrece una variada gama de aparatos que provocan el
vacío sobre el pene, con el objeto de facilitar el flujo arterial hacia los cuerpos caver-
nosos y provocar erecciones. En personas jóvenes puede lograrse mejorías pero son
desaconsejables en personas mayores de 50 años, que son quienes las utilizan con
mayor frecuencia por autoindicación, pues pueden provocar sufusiones hemorrágicas.

Otras técnicas y procedimientos utilizadas en el tratamiento de las disfunciones
sexuales, como la acupuntura, la homeopatía, la celuloterapia, la mecanoterapia, el
yoga, la dieta y el naturismo, pero no han comunicado resultados comparables.

PROTESIS PENEANAS

2009-09-29T15:40:00.001-07:00

La implantación de prótesis peneanas que ocupan los cuerpos cavernosos
mediante una sencilla intervención, y que son de tipo rígido y de tipo neumático
(inflables), se deben indicar siempre que haya un proceso de disfunción eréctil irrever-
sible. Debe saberse que la presencia del implante intracavernoso produce lesiones
definitivas de los vasos del cuerpo cavernoso, por lo que no debe seguirse aplicando el
criterio del implante transitorio en disfunciones “psíquicas” por el efecto favorable
que le permitiría recuperar la confianza. Cuando la prótesis se extrae, la disfunción
orgánica subsiguiente es iatrogénica. Las causas orgánicas irreversibles que más lle-
van a la colocación de prótesis, son: 35 % obstrucciones vasculares; 27 % diabetes
con arteriopatía y neuropatía; 17 % cirugía pélvica; 15 % lesiones medulares, genitales
o pélvicas, y solo el 6 % en casos de disfunción eréctil psicogénica grave. La técnica
quirúrgica tiene cinco etapas: 1. Incindir la piel, disecar los tejidos subyacentes e incindir
la túnica albugínea; 2: Dilatar los cuerpos cavernosos: 3. Medir la longitud de los
mismos con un Medidor graduado; 4. Insertar la prótesis y 5. Cerrar las incisiones. El
periodo de abstinencia posterior a la cirugía varía de acuerdo a la técnica, entre 8 y 15
días.

Técnicas depuradas que permiten la colocación de los vástagos intracavernosos en
menos de 15 minutos, con materiales de diseño anatómico de forma cónica con guías
centrales de acero inoxidable y de alta durabilidad, que se adaptan al tamaño del pene
y a su vez presentan modelos variados con depósitos de líquidos que forman un tercer
testículo y pueden ser manipulados manual o electrónicamente, hacen que el campo
tenga un sector de la población añosa que se beneficia de manera eficaz con el implan-
te. Puede ser sustituido en caso de complicación, pero una vez colocado, lo acompaña
al paciente de por vida. Con lo cual cumple el sueño de la potencia eterna. Es más. El
poseedor de una prótesis puede ser violado por una mujer si es sometido, ya que la
rigidez para la penetración es constante e involuntaria. Esto crea una posible nueva
figura jurídica en el campo de los delitos sexuales.

Las prótesis que sustituyen totalmente el pene sólo se usan en casos de reconstrucción
quirúrgica del sexo.

MICROCIRUGIA VASCULAR

2009-09-28T11:02:00.000-07:00

La revascularización de los cuerpos cavernosos del pene es una operación
quirúrgica que debe realizarse cuando se está en posesión de pruebas objetivas de
existencia de obstrucción arterial, y no ante diagnósticos dudosos o cuando la patolo-
gía es de todo el sistema vascular, como en la diabetes, lo que asegura una recidiva en
pocos meses. Con las nuevas técnicas diagnósticas se han podido afinar las técnicas
quirúrgicas para el tratamiento de la disfunción eréctil orgánica irreversible. La
revascularización por by-pass entre la arteria epigástrica y la arteria cavernosa más
allá de la obstrucción, suele ser muy exitosa. Ha tenido su auge, pero se indica cada
vez menos.

La extirpación del plexo venoso de Santorini, para revertir la insuficiencia
del sistema venoso para mantener la erección peneana que provoca el reflujo, se plan-
teó como solución al “robo pelviano”, y también tuvo su auge, pero tampoco se
indica en la actualidad, pues dieron paso a la sustancias vasoactivas.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS Y PROTETICOS

2009-09-28T10:58:00.001-07:00

Los trastornos de la erección de causa orgánica son las que plantean el uso
de estos procedimientos. Pero deben evaluarse muy detenidamente las condiciones
del paciente para indicarlas. Los problemas urológicos y ginecológicos que producen
dispareunia y que requieren sanción quirúrgica o farmacológica no vamos a abordar-
los.

LA TERAPIA GÉNICA

2009-09-28T10:47:00.000-07:00

Nuevas investigaciones en Biología molecular, seguramente podrán ser in-
corporadas al tratamiento de la disfunción eréctil. En fase experimental se encuentra
la Terapia génica. Melman dice que el pene está bien adaptado para la terapia génica,
pues es accesible, externo, con bajo flujo sanguíneo y se actuaría sobre el músculo liso
sincicial de la estructura sinusoidal. Utilizando los transportadores de genes, como los
retrovirus, adenovirus, naked ADN o liposomas, tal como se hace con las células
cancerosas, se pueden reemplazar genes que faltan, como en el envejecimiento. Ya
aplicado en ratas con buen resultado, se sabe que con una aplicación cada 3 meses
puede ser suficiente, lo que superaría en ventajas a las píldoras e inyecciones
intracavernosas de sustancias vasoactivas. Rejuvenecer el pene es la meta.

FARMACOS ORALES PARA LA DISFUNCION ERECTIL

2009-09-28T10:32:00.001-07:00

Mesilato de Fentolamina (Vasomax)
Agonistas adrenérgicos Clorhidrato de Yohimbina (Raiseng Oro)
Clorhidrato de Delacuamina
L-Dopa
Agonistas dopaminérgicos Apomorfina (Provim) 4 – 8 mg
Novapomorfina (MDO-NPA)
Agonistas serotoninérgicos Trazodona
156 Andrés Flores Colombino
Fluoxetina
Agonistas opioides Naltroxeno 25 – 50 mg
Naloxon
Inhibidor de la Fosfodiesterasa Citrato de Sildenafil (Viagra) 25-50-100 mg
Estimulante de la adenilciclasa Alprostadil (MUSE)
Nootrópico Piracetam (Nootropil)

La fentolamina oral (Vasomax), posee acción alfabloqueante no selectiva,
por el momento solo se obtiene un 40 % de resultados positivos, pero parece ser
la próxima píldora para al impotencia a ser aprobada por la FDA. La Yohimbina
tiene una acción variable, y los estudios oscilan entre quienes le otorgan funciones de
aumento de libido, del volumen de eyaculado, de vasocongestión y erección, hasta las
los que le niegan toda acción. Existe riesgo de hipertensión arterial. La apomorfina
(Zonagen), conocida por su acción aversiva alcohólica y emetizante, ya está en uso
como inductor de la erección en Colombia y México. Actúa como un agonista recep-
tor de dopamina sobre todo a nivel del hipotálamo con influencia sobre la erección
peneana. La trazodona, cuya acción antidepresiva es conocida, demostró erecciones
clitoridianas accidentales en al mujer y no solo pueden actuar sobre la erección, sino
que pueden provocar priapismo. Todos los antiparkinsonianos mejoran la función
sexual. Los precursores del óxido nítrico han pretendido comercializarse por correo,
pero se trata de una estafa. No se ha demostrado acción sobre la erección.

Este campo ha crecido enormemente, y el futuro aportará seguramente no-
vedades importantes en el campo de la farmacoterapía de las disfunciones sexuales.
Así había once fármacos en estudio por la FDA en diferentes niveles de aprobación, en
febrero del 2000 según Hernández Serrano. Ellos son: Uprima/tap, tableta
sublingual; Regitina, píldora de Novartis en uso en Brasil, Colombia, Venezuela; IC
351, píldora de ICOS y Lilly; UK 357.903, píldora de Pfizer; BAY 38-9456, píldora
de Bayer; PD 5 Inhibitor, píldora de Bristol Myers; Topiglan, gel tópico; Alprox
TD, crema tópica de Nex Med; Apomorphine, spray nasal de Nastech, y PNU 83757,
inyección intracavernosa de Pharmacia Upjohn.

SUSTANCIAS VASOACTIVAS ORALES. EL SILDENAFIL Y OTRAS PILDORAS

2009-09-28T10:22:00.000-07:00

El citrato de Sildenafil (Viagra) aprobado por la FDA en abril de 1998, ha
revolucionado el tratamiento de la disfunción eréctil, siendo su impacto – según Rosen-
comparable al de los anticonceptivos orales sobre la reproducción humana. Se trata de
una sustancia inhibidora específica de la fosfodiesterasa E5, que a su vez inhibe la
acción vasodilatadora del GMPc en los cuerpos cavernosos, derivado del óxido nitroso.
El sildenafil inhibe al inhibidor de la erección, por lo que el efecto final es la continua-
ción de la erección e incluso su incremento en un porcentaje promedio del 80 %.
Después de la revolución de las drogas intracavernosas inyectables, el sildenafil es,
según su descubridor Gorm Wagner, el verdadero gran salto en la terapia de la
disfunción eréctil. La píldora azul del Laboratorio Pfizer se transformó junto a otros
dos productos, en el más vendido en todo el mundo en pocos meses.

Al fin una píldora cumplía el sueño de siglos de la humanidad en la resolución
del problema de la disfunción eréctil. Con pocos efectos secundarios: cefaleas en un
15 %, rubor facial, 11 %, congestión nasal, 4%, confusión visual del azul con el verde
o visión borrosa, 2.7 %, diarrea, 2.6 % y mareos, 2.3 %. No posee contraindica-
ciones absolutas, pero no se debe ingerir concomitantemente con fármacos que con-
tengan nitratos orgánicos, como los que se utilizan como vasodilatadores coronarias.
Los accidentes de hipotensión y colapso que se registraron al principio de su uso
indiscriminado, se debieron a que el paciente podía sentir dolor precordial durante el
coito y había tomado Viagra, y cuando se administraban nitritos o nitratos para las
coronarias, se produjeron accidentes que se atribuyeron al sildenafil. Y no era así, sino
a la combinación de sildenafil y nitritos, evitado lo cual, no ocurren problemas. Hoy
los médicos de emergencia preguntan si se tomó Viagra antes de indicar nitritos. Esta
contraindicación es de importancia, porque el paciente debe conocer los riesgos como
con cualquier producto. Otra contraindicación es a pacientes que tienen indicación de
abstinencia sexual y actividad física por razones médicas. También debe usarse con
precaución en pacientes con malformaciones peneanas y en quienes padecen de afec-
ciones que predispongan al priapismo.

La dosis es de 50 mg de comienzo y de acuerdo al resultado se puede aumen-
tar a 100 o disminuir a 25 mg. No se recomienda tomar más de una dosis por día. El
efecto seguro comienza 60 minutos después de la ingestión y la posibilidad de erec-
ción –SIEMPRE QUE HAYA DESEO SEXUAL- dura entre tres y cinco horas. Sin
deseo sexual, que libera oxido nitroso en los cuerpos cavernosos, el sildenafil no ac-
túa. Porque el sildenafil no provoca erección sino que la condiciona e induce.

El Laboratorio Pfizer comunicó un 85 % de resultados exitosos en pa-
cientes no portadores de afecciones orgánicas. En ellas como la diabetes, el resultado
positivo es del 57 %, en hipertensos tratados el 70 %,en lesionados medulares el 80
%, en prostatectomizados por vía transuretral, el 61 %, y en la prostatectomía radical,
el 43 %.

Veamos brevemente una lista de los fármacos orales que demostraron ser
eficaces en la disfunción eréctil, de acuerdo a su mecanismo de acción.

SUSTANCIAS VASOACTIVAS INYECTABLES INTRACAVERNOSOS

2009-09-28T10:16:00.001-07:00

Fue un hallazgo clínico el que Virag obtuviera en 1981, cuando inyectó
papaverina en la arteria hipogástrica de un paciente en pleno acto quirúrgico y com-
probó que se producía una erección instantánea. El fármaco vasoactivo se comenzó a
utilizar por inyección intracavernosa con buen resultado, a los que se sumaron la
fentolamina y luego la prostaglandina E1, cada uno de los cuales poseía menor
incidencia de priapismo –erección dolorosa por más de cuatro horas

El furor de las inyecciones intracavernosas alcanzó su clímax en la década del
90 y todavía se utiliza con éxito, pues no solo se logra la erección buscada, sino que
mejora el trofismo de los tejidos peneanos, y se restablece la autoestima así como el
buen relacionamiento de pareja. Esto último contrarrestó la fuerte crítica que recibiera
desde la sexología clínica, pues se podía abusar del uso apresurado y sin valoración
previa del paciente, en totalidad. El ‘temor al pinchazo’, - inmotivado pues solo se
experimenta la sensación de una picadura de mosquito - también limitó su uso. La
única crítica al método radica en el porcentaje variable entre 5 y 12 % de priapismo.
También el efecto de fibrosis en la zona de inyección.

La primera inyección es efectuada por el técnico en la parte proximal del
pene, en el consultorio. Se efectúa con una jeringa y una aguja de no más de 10
milímetros, y se efectúa en un ángulo de 90 grados. Se alterna de lado en cada inyec-
ción, que no se recomienda efectuar más de una vez por semana. Si la persona está
muy ansiosa, el factor simpático impide la erección inmediata, pero al tranquilizarse,
el paciente logra la erección. Por ejemplo, como el estudio doppler de la circulación
peneana se efectúa con la inyección intracavernosa de sustancias vasoactivas, se rela-
tan demoras de erección hasta de dos horas luego de la inyección, cuando ya se dio
por ineficaz la activación y cuando el paciente ya está en su casa.

La resistencia a utilizar esta técnica tan eficaz radica en el temor al dolor, al
riesgo de priapismo, a la urgencia por mantener relaciones sexuales, al temor a la
autoinyección que evitaría esa demora, y a prejuicios. Dice Spinelli psicóloga
integrante de la Sociedad Uruguaya de Impotencia, que pese a estas resistencias, el
procedimiento es un método de gran eficacia como refuerzo de la terapia cognitivo
conductual de la disfunción eréctil, pues el paciente, al lograr la erección con la inyec-
ción, mejora la autoestima, mejora la relación de pareja, vence el temor al desempeño,
el rol de espectador, el temor al fracaso, la baja frecuencia del coito o el propio aban-
dono de los intentos por mantener relaciones. Por tanto, es posible avanzar en la
terapia sexual y es posible prescindir luego de las inyecciones, que se hacen innecesa-
rias.

Hay casos en los que el tratamiento debe ser prolongado y se agrega la ven-
taja del efecto trófico favorable sobre los cuerpos cavernosos, que con las erecciones
completas y la rigidez, mejoran el árbol vascular del pene y el mejoramiento del tejido
conjuntivo intersticial. Hay varias marcas que contienen los tres productos: papaverina,
fentolamina y prostaglandina E o solamente la prostaglandina en forma de alprostadil
(Caverject).

La prostaglandina se produjo en forma de gel a ser aplicado en la uretra (MUSE),
con resultados semejantes a la inyección intracavernosa, pero no provoca priapismo.
Aprobado en 1997 por la FDA, fue el primer tratamiento no inyectable contra la
impotencia que demostró ser seguro, eficaz y no doloroso. Dice Boero que las
investigaciones demostraron que la erección se produce a los 5 minutos con una dura-
ción de por lo menos una hora. El 65 % de eficacia le otorgó un lugar importante en la
terapia de la disfunción eréctil.

PSICOFARMACOS

2009-09-28T10:08:00.001-07:00

Los antidepresivos se utilizan por su efecto principal en los estados depresi-
vos de diversas disfunciones, como ya lo estudiamos, así como en las fobias sexuales
con angustia, siendo de elección los tricíclicos como la clorimipramina y los ISRS,
como la sertralina y la fluoxetina. Por sus efectos secundarios anticolinérgicos, los
primeros son utilizados en la eyaculación precoz, así como los ISRS, porque retardan
la eyaculación, con menos efectos secundarios estod últimos.

Los tranquilizantes menores, como las benzodiacepinas, sobre todo del tipo
del alprazolam, también se utilizan en las fobias sexuales, y en todos los cuadros de
ansiedad y angustia. Pero su efecto es proteiforme. Los trastornos obsesivos
compulsivos mejoran con los ISRS.

La tioridazina que es un tranquilizante mayor, fue utilizado en la eyaculación
precoz por sus efectos colinolíticos, pero ha cedido lugar a los antidepresivos tricíclicos
e ISRS..

HORMONAS

2009-09-25T12:17:00.001-07:00

La testosterona se prodiga mucho por parte de médicos e incluso -en algún
tiempo- por empleados de farmacia, para el tratamiento de la disfunción sexual mas-
culina de cualquier tipo. Naturalmente, los resultados no son positivos por el mal uso
del mismo. Pero cuando se diagnostica un bajo tenor de testosterona, y se hace el
estudio previo que descarte el cáncer de próstata, el resultado terapéutico puede ser
espectacular: el hombre recupera el deseo sexual. Cuando no está indicado, no debe
prescribirse, y aunque parezca reiterativo, mencionamos una experiencia citada por
Lo Piccolo realizada en Alemania. A 8 varones con disfunción eréctil sin trastor-
nos hormonales se les indicó testosterona, con tres mejorías. Mientras a otros 8 en
igual situación se les administró un placebo, ¡con 5 mejorías! Sin embargo, Schiavi
demostró que la administración de testosterona mejora el deseo sexual de varones y
también de las mujeres a dosis bajas, así como mejora las erecciones nocturnas con su
beneficioso efecto trófico sobre los cuerpos cavernosos. Y hoy sabemos que sin deseo
no hay oxido nitroso en los cuerpos cavernosos y por tanto, no hay erección peneana.
Los estrógenos administrados a mujeres postmenopáusicas son un tema de
discusión entre los especialistas. Las disfunciones sexuales causadas por la carencia
estrogénica, mejoran mucho mediante su administración, pero debe descartarse pre-
viamente todo cáncer mamario hormono - dependiente.

FARMACOTERAPIA

2009-09-25T12:16:00.002-07:00

Naturalmente, los fármacos específicos indicados para las diversas enferme-
dades causantes de cada disfunción sexual, deben ser utilizados.

SITUACIONES ESPECIALES

2009-09-25T12:16:00.001-07:00

Hawton ha considerado una larga lista de modificaciones que otros terapeutas
sexuales han efectuado al modelo original de Masters y Johnson que vimos al princi-
pio de este ítem. El tratamiento de individuos sin pareja, el tratamiento en grupo para
mujeres preorgásmicas, o para varones con disfunción eréctil o eyaculación precoz, o
el tratamiento en grupo de parejas. En el consejo o terapia de apoyo, se debe hacer
una valoración, escucha, tranquilización, autorizar comportamientos, suministrar in-
formación, estimular la comunicación siempre. También considera el manejo de pro-
blemas sexuales asociados a incapacidades físicas y mentales. Y las formas de finaliza-
ción de las terapias sexuales: con resultado enteramente satisfactorio, con éxito par-
cial y por resultado insatisfactorio. Nosotros hemos aportado bases teóricas y
técnicas para el tratamiento de las disfunciones en el adulto mayor.

UTILIZACION DE MATERIAL GRAFICO

2009-09-25T12:15:00.000-07:00

Es utilizada en diversas instancias de la terapia sexual, como para:

1. Reestructuración de Actitudes Sexuales (RAS)

2. Educación sexual

3. Creación de fantasías

4. Filmes disparadores para la expresión grupal

5. Terapia de conducta sexual en la aversión y desensibilización

OTROS AVANCES PSICOTERAPÉUTICOS MUSICOTERAPIA APLICADA A LA TERAPIA SEXUAL

2009-09-25T12:12:00.000-07:00

La musicoterapia tiene relación con la expresión corporal, el valor de la
masoterapia o masajes y la gimnasia favorecedora de la actividad sexual. La
fundamentación y técnicas de estos procedimientos son interesantes y se deben pro-
fundizar por su utilidad evidente.

BIBLIOTERAPIA

La biblioterapia es utilizada en el tratamiento de varias afecciones en niños,
adolescentes y adultos. La indicación de esta técnica en las disfunciones sexuales es
presentada por Rodrigues Jr ( quien plantea que la biblioterapia cumple dos fun-
ciones: En primer lugar, está dirigido a la modificación de aspectos cognitivos, la
adquisición de conocimientos, la desmitificación del tema sexual, la corrección de
informaciones erróneas. En segundo lugar, debe establecerse un contrato por el cual
el consultante lea un número de páginas diarias y que consulte con el terapeuta sexual
sus dudas. El libro aconsejado debe ceñirse a las necesidades de cada caso, y el tera-
peuta debe poseer información sobre los Manuales de autoayuda del medio, así como
del material disponible en Bibliotecas públicas y librerías, para recomendar o desacon-
sejar algún material, pues existen mucha información errónea, así como tendenciosas
y perpetuadoras de disfunciones sexuales.

TERAPIAS PSICOANALITICAS

2009-09-25T11:18:00.000-07:00

No puede negarse la enorme importancia del psicoanálisis en la explicación y
la etiopatogenia de los trastornos sexuales. También la comprensión de algunas
disfunciones sexuales como la disfunción eréctil psicogénica, sobre todo la selectiva,
el deseo sexual hipoactivo, la anorgasmia femenina y masculina. Como terapias de
insight de tipo prolongado y no directivas, las terapias psicoanalíticas o dinámicas no
han tenido resultados terapéuticos destacables en la mayoría de los trastornos sexua-
les. El carácter de terapia de la persona que considera toda enseñanza una manipula-
ción, o todo abordaje focal -como la disfunción sexual- como un reduccionismo, hace
que no sea la terapia de elección para las disfunciones sexuales.

La psicoanalista Helen Singer Kaplan, que a su vez mantuvo una posición
ecléctica e incorporó técnicas del AT y de la Terapia de la conducta a su Nueva Tera-
pia Sexual o Multinodal, le ha hecho mucho bien a la terapia de los trastornos sexua-
les, pues logró que los psicoanalistas o terapeutas dinámicos aceptaran a la terapia
sexual como una técnica auxiliar de la psicoterapia y trabajaran en conjunto con tera-
peutas de otras escuelas. La visión profética de Freud es tan valiosa para la sexualidad
que la sexología lo considera un pionero fundador de la disciplina. Sus discípulos
contemporáneos le harían honor si imitaran su actitud antidogmática y si no tomaran
sus escritos como verdades reveladas.

TERAPIA BREVE SISTEMICA

2009-09-23T19:19:00.000-07:00

Para ella, la disfunción sexual depende del sistema diádico y social en perma-
nente interacción y realimentación. No se trata de una simple consecuencia de relación
causa - efecto, sino de una concepción circular o sistémica sobre el origen y manteni-
miento del síntoma sexual. Por eso, la terapia sexual debería ser sistémica, integrando
campos interactuantes y eliminando el reduccionismo teórico y práctico.

Las bases de este tratamiento, que considera un Diagrama de flujo donde se observan
los entrecruzamientos clave en la toma de decisiones terapéuticas, tienen en cuenta las
siguientes interacciones, entre otras:

1. Redefinición: Revertir posición pesimista.

2. Connotación positiva: Desculpabilizante.

3. Prescripción sintomática: Se le indica que sea disfuncional para que se
rebele a seguir con ella.

4. Prescripciones paradojales: Intensifican su dolor por el absurdo.

5. Provocación y desafío terapéutico: Apela al amor propio.

6. Negación estratégica del cambio: Anticipa las recidivas para afirmar los
logros alcanzados.

El proceso terapéutico se realiza en el presente, “aquí y ahora”; no busca el
insight; transita estadios intermedios hasta la cura; duración breve, no más de cuatro
semanas; ordena tareas en el hogar creadas para cada caso y de acuerdo a idiosincrasias
particulares; busca solucionar problemas psicológicos individuales, familiares, de pa-
reja y sociales que afecten la función sexual. Otro profesional observa el proceso en
video y puede intervenir. Esta propuesta de la terapia sistémica aplicada a la terapia
sexual fue formulada por Gindín.

ANALISIS TRANSACCIONAL

2009-09-23T18:52:00.000-07:00

Los diversos juegos del Análisis Transaccional han llegado a constituir el
mejor procedimiento de abordaje y tratamiento de las causas diádicas de las disfunciones
sexuales. Creado por Eric Berne, se parte de un análisis estructural, luego por el
análisis de las transacciones padre-adulto-niño, de los juegos psicológicos y del análi-
sis de los argumentos de vida. El argumento o guión de vida transmitido por los
padres y el entorno social, determina en mucho la vida sexual disfuncional del indivi-
duo y las parejas.

La consideración detallada de cada tipo de terapia excede las pretensiones de
este trabajo, pero se ha incorporado con fuerza un tipo de terapia que proviene de la
concepción de la teoría general de los sistemas, y que se ha adaptado a las exigencias
de la Terapia sexual.

TERAPIAS REICHIANAS

2009-09-23T18:31:00.000-07:00

Los discípulos de Reich han investigado el orgasmo y sus disfunciones, me-
jorando los ejercicios pubococcígeos con el entrenamiento de los músculos de Kegel.
Y sobre todo con el estudio de la bioenergética y los bloqueos de la energía sexual.
Cavalcanti & Cavalcanti mencionan a Alexander Lowen como creador de la
Bioenergética, quien decía que la actitud corporal refleja la actitud psíquica del indivi-
duo. Y para liberar las tensiones musculares crónicas es necesario aumentar el nivel de
energía individual, a través de la respiración adecuada, posturas de arco invirtiendo la
tendencia a inclinarse hacia delante, pasando de la postura cóncava a la convexa. Que
coincide con el arco del orgasmo. Permite sentirse más integrados y conectados con el
entorno y para el vínculo sexual.

TERAPIA GESTALTICA

2009-09-23T18:07:00.000-07:00

El objeto es lograr la madurez del individuo y alcanzar un autoconocimiento
y un autoapoyo que lo independice del entorno. Por el camino de superar las frustra-
ciones en el ‘aquí y ahora’ del mundo real y presente, el individuo toma conocimiento
de su propia persona, concebida como una unidad de mente y cuerpo, la gestalt. Cier-
tas armas terapéuticas gestálticas como “pensar menos, sentir más”, vivir en el “aquí
y ahora”, están en la base de la terapia de trastornos como la anorgasmia, el deseo
sexual hipoactivo, los conflictos con el placer.

LOGOTERAPIA. TERAPIAS HUMANISTAS

2009-09-23T17:29:00.000-07:00

La logoterapia de Víctor Frankl fue presentada como recurso sexológico en
la terapia de las disfunciones por Héctor Segú, enfatizando el valor de dos técni-
cas: la intención paradójica y la derreflexión. La intención paradójica se basa en lograr
que el paciente desee aquello que le produce temor. El temor al desempeño es vencido
por el deseo paradójico, pues aprende a ridiculizar su miedo. En cuanto a la derreflexión,
es la técnica que logra revertir el exceso de atención, de necesidad de complacer, de
autoobservación obsesiva, de reflexión sobre el acto sexual, en fin. La reflexión per-
turba la realización de los actos inconscientes. Por tanto la derreflexión lleva a olvi-
darse de sí y entregarse a su pareja. Estos aportes se remontan al año 1947, y poseen
una fundamentación teórica muy rica.

TERAPIA SEXUAL COMPORTAMENTAL COGNITIVA

2009-09-23T17:16:00.000-07:00

Luego de un diagnóstico inicial que en terapia comportamental se denomina
‘evaluación’, para saber si el paciente es realmente portador de un problema sexual y
cual es la focalización que hace el consultante sobre las consecuencias del problema
global, se pasa a la evaluación del problema sexual que requiere un programa terapéu-
tico. González Moscato efectúa un detallado análisis de la metodología de eva-
luación, donde se explora la motivación, expectativas y grado de compromiso que se
asume, el microanálisis que muestra la génesis o mantenimiento del problema, así
como las causas asociadas al género y la teoría del aprendizaje, para pasar al
macroanálisis. Todo lleva a seleccionar los sistemas de conducta a modificar, estable-
ciendo prioridades y criterios. Luego se elige el tratamiento. La terapia cognitivo
comportamental también incluye la evaluación durante y después del tratamiento.

Cavalcanti & Cavalcanti exploran detalladamente otras técnicas prove-
nientes de la terapia comportamental, aplicables a la terapia sexual. Ellas son:
RELAJACION: Para eliminar la tensión psicofísica y adquirir una sensación
de bienestar, reposo y tranquilidad. La Técnica de Schulz es una modificación de la
relajación del yoga, que permite aflojar el cuerpo por segmentos, adquirir técnicas de
relajación instantánea para controlar la ansiedad, y para combatir los miedos que se
evocan en ese estado de relajación. La técnica de inhibición recíproca de Wolpe, hace
que las fobias sexuales evocadas en ese estado no sean seguidas por ansiedad, pánico
o conductas evitativas, y se va extinguiendo el temor sexual, por ejemplo.

DESENSIBILIZACION SISTEMATICA: Una vez establecida una jerarquía
de situaciones ansiógenas, se ejercita previa relajación, la desensibilización ante la
ansiedad y el temor sexuales.

TECNICA DEL ESPEJO: Durante 30 a 60 minutos diarios de privacidad
asegurada, frente al espejo de cuerpo entero, el consultante efectúa un viaje visual por
su propio cuerpo para adquirir una actitud positiva frente a sí misma. Se puede com-
plementar con un autoexploración táctil del cuerpo.

ENTRENAMIENTO ASERTIVO. Es cualquier procedimiento que lleve a
que la persona se conduzca afirmativamente, sin huidas ni ataques innecesarios ni
patológicos. El control de la ansiedad y el desarrollo de habilidades sociales y sexua-
les, forman parte de este entrenamiento.

REESTRUCTURACION COGNITIVA: Tiene por objeto modificar el modo
de pensar para poder tener un comportamiento instrumental o emocional más adecua-
do. El pensamiento para la terapia cognitiva es de gran importancia. Se deben identi-
ficar las creencias irracionales, confrontarlas científica y críticamente, utilizar técnicas
de parada de pensamiento, de distracción cognitiva – muy importante para lograr el
orgasmo y la excitación sexual -, pues hay una disociación entre el pensamiento y la
acción, técnicas de refuerzo, de modelado, de sensibilización, de expresión de senti-
mientos.

DESENSIBILIZACION MASTURBATORIA: Tendría seis etapas:
1. Exploración visual de los genitales con un espejo.
2. Exploración táctil de los genitales, con lubricación de una crema.
3. Identificación de las zonas erógenas más sensibles, primarias y
secundarias.
4. Autoestimulación con manipulación de las zonas sensibles, en vaivén,
rítmica.
5. Si no hay orgasmo aun, lecturas eróticas y juegos de fantasías.
6. Si aun así no hay orgasmo, uso de vibrador, falos artificiales.

TERAPIA SEXUAL COMPORTAMENTAL DE CANTON DUTARI

2009-09-23T16:58:00.000-07:00

Por tratarse de uno de los modelos sistemáticos formulados desde la terapia
comportamental para la terapia sexual en Latinoamérica y en 1981, le damos especial
atención. El modelo concilia la psicofisiología, la modificación de la conducta y los
valores y estereotipos sociales. Plantea tres tipos de terapia sexual.

1. Terapia individual.

2. Terapia con participación indirecta del cónyuge. Este se com-
promete a efectuar “tareas” prácticas en casa, siguiendo al pie de la letra las
indicaciones del terapeuta. Se llevan instrucciones por escrito y el que consulta
lleva todas las anotaciones del cónyuge a la consulta para su discusión. El
mismo debe concurrir por lo menos a la primera y la última sesión.

3. Terapia en pareja. Real o sustituta, provista por el paciente.

Antes de aceptar el tratamiento, y si los factores psicodinámicos son impor-
tantes, se deriva al paciente a psicoterapia o consejería conyugal. Hay varias técnicas
clásicas de la terapia comportamental que son sumamente útiles, tales como:

a. Desensibilización sistemática. Es la más utilizada.
b. Sensibilización sistemática. Aprende a aumentar su respuesta
sexual.
c. Aversión: Castigo.
d. Jerarquía de estímulos. Listado de todos los estímulos sexuales,
en grado ascendente de importancia, relacionados con la respuesta
sexual inadecuada (exhibicionismo, parafilia, homosexualidad).
e. Refuerzo. Señal que permite se mantenga o suspenda la respuesta
sexual.
f. Inhibición recíproca. Se produce una respuesta fisiológica incom-
patible con el estímulo. La relajación se opone a la ansiedad, por
ejemplo.
g. Técnicas aseverativas. Moldeamiento, ensayos de comportamiento
de novel adquisición, etc.

Equipo y material de apoyo:

Proyector de diapositivas continuas, diapositivas de contenido sexual, mo-
delos de genitales masculinos y femeninos, material bibliográfico, silla o camilla de
relajación y cubículo aislado.

Terapia sexual sin equipo monitor:

Aplicada por terapeuta único o pareja terapéutica. El equipo necesario cons-
ta de una libreta donde se anotan las instrucciones para la pareja; frasco con lubricante
o aceite para niños; ilustraciones de genitales de varón y mujer; e ilustraciones de
posturas coitales. Se recomiendan las tareas como un juego, no como algo mecánico.

El placereado de Canton Dutari se caracteriza porque el dador es siempre
primero el paciente disfuncional y el receptor está acostado boca arriba. Las caricias
siguen una secuencia: manos-hombros-cuello-cara-oreja-flancos y espalda, durante
15 minutos. Luego de un refrigerio se repite la experiencia por otros 15 minutos. Al
día siguiente, se extienden las caricias a vientre, cintura, pecho y pezones, pies, pier-
nas, muslos, durante 20 minutos, repetidos por igual tiempo luego de un refrigerio.

Recién al tercer día se estimula el área genital. La mujer de espaldas al marido y él no
ve lo que toca. El cuarto día la mujer estimula los genitales del marido. Y el 5o día, el
coito, si los terapeutas están de acuerdo con la evolución. Se elige la postura coital de
acuerdo a la disfunción. Se evalúa día a día, se esclarecen las dudas. Finalmente, se
concluye la reeducación sexual teórico - práctica, donde se aprende a completar el
proceso de comunicación sexual. Esta última es el foco central de la experiencia tera-
péutica. El alta se da progresivamente, con entrevistas semanales, luego quincenales,
mensuales, bimestrales y semestrales, para controlar la evolución.

Canton Dutari dice que el terapeuta sexual debe ser un buen dibujante para
explicar detalles a los consultantes y que el “Proceso terapéutico” tiene tres etapas:

1) Descubrimiento de la conciencia sexo-corporal;
2) Corrección de la disfunción sexual específica y
3) Orientación sexual.

En la disfunción eréctil y en la ausencia de control eyaculatorio (eyaculación
precoz) El mismo autor recomienda una Terapia sexual con equipo monitor. El equipo
consta de:

1. Penipletismógrafo con anillo de Barlow conectado a un monitor de
retroinformación biológica.
2. Vagina artificial lubricada; se usa el segundo día.
3. Proyector de diapositivas.
4. Diapositivas de contenido sexual.
5. Condón, arriba del cual se coloca el anillo de Barlow.
6. Audífonos. Se siente una nota musical que eleva el tono si hay erección.
7. Sillón de relajación.

El programa comprende 10 sesiones, en 10 días consecutivos, en una o dos
sesiones semanales.

TERAPIA COMPORTAMENTAL

2009-09-23T16:34:00.000-07:00

La terapia comportamental en sexoterapia ha efectuado importantes aportes
en el campo de desensibilización (Wolpe) y alivio de la ansiedad sexual, con innu-
merables técnicas muy detalladas para la exploración, diagnóstico y tratamiento de las
disfunciones sexuales.

Lo Piccolo en EEUU ha incorporado técnicas comportamentales
muy valiosas a su modelo de terapia sexual. Un pionero como Lázarus propuso
en 1978 su Basic-Id para la exploración de las disfunciones, que comprende 7 módu-
los a ser investigados:

Behavior..............................Comportamiento sexual afectivo
Affection Pro............................................ Afecto por el otro
Sensation.............................................. Sensaciones eróticas
Images...................................................... Fantasías sexuales
Cognition........................................ Conciencia del problema
Interpersonal Relations................. Relaciones interpersonales
Drugs...................................................... Drogas que ingiere

Derogatis presentó luego sus Bases conceptuales para la terapia sexual
con 8 variables:

1.Experiencia sexual; 2.Actitud; 3. Síntomas; 4. Información; 5.Afectos; 6.
Definición del papel sexual; 7.Fantasía; 8.Nivel erótico. Variables mediadoras: sexo,
edad, clase social

PSICOTERAPIAS

2009-09-23T16:18:00.000-07:00

Diversos modelos teóricos
a. CONSEJOS, INFORMACION, HIGIENE SEXUAL
b. PSICOTERAPIAS DE APOYO Y SOSTEN
c. TERAPIAS DIRECTIVAS:
Terapias comportamentales
Terapia racional emotiva (Albert Ellis)
Logoterapia (Víctor Frankl)
Análisis transaccional
Terapia gestáltica
Terapia personalista (Carl Rogers)
Terapia asertiva
Terapia sistémica
Hipnosis
d. TERAPIAS NO DIRECTIVAS:
Terapia reichiana
Psicoanálisis
Psicoterapia dinámica
Análisis transaccional
e. TERAPIA DE GRUPO:
Dinámicas
Psicodrama
f. TERAPIAS DE PAREJA:
diversas escuelas, dinámicas, AT.

PSICOTERAPIAS

2009-09-23T16:14:00.000-07:00

La psicoterapia constituye uno de los recursos terapéuticos más útiles y
versátiles de las disciplinas que se ocupan de los trastornos psicológicos del individuo
de nuestro tiempo. Ellas siempre estuvieron al servicio de los sufrientes pacientes
portadores de disfunciones sexuales, y todas poseen un modelo teórico y doctrinario
de normalidad psíquica, con sus interpretaciones sobre las causas de las enfermedades
psíquicas y mentales, sus abordajes y técnicas particulares de los problemas, así como
sus técnicas y estrategias de tratamiento.

No corresponde a este trabajo el insistir sobre las características de cada una
de las psicoterapias, pero las disfunciones sexuales requieren en algunos casos, no en
todos, ni siquiera en la mayoría de los casos, una psicoterapia. Así es que presentamos
una enumeración de las mismas, y todas pueden estar indicadas en algún caso, sin
perjuicio de que algún terapeuta, por su particular formación e ideología, aplique a sus
clientes un solo tipo de psicoterapia. La reflexión que nos sugiere el panorama de las
psicoterapias, que es muy personal aunque lo sabemos compartido por muchos cole-
gas, es que el estéril enfrentamiento de escuelas diversas, de carácter dogmático e
intolerante, es un lamentable espectáculo que exhibe el autoritarismo del discipulado
fanático, ya que los grandes maestros han aceptado siempre que la verdad en la ciencia
y la filosofía nunca radica en el dogma cristalizado.

LOS CONOS VAGINALES

2009-09-22T14:57:00.000-07:00

Como antecedente de los mismos, tenemos artefactos afrodisíacos orientales
como las bolas de geisha, que se colocan en la vagina y que durante la deambulación
rozan entre sí y producen sensaciones agradables. También el uso de tampones vaginales
en sustitución de los paños higiénicos durante la menstruación. Los conos vaginales
fueron creados para el tratamiento conservador no quirúrgico de las consecuencias de
la debilidad de la musculatura del suelo pelviano femenino, adquiridas generalmente
después del parto, pero también como prevención de dicha debilidad, que además de
incontinencia urinaria y prolapso, se acompaña de insensibilidad sexual. Villares Alonso
dice que se trata de una serie de conos de peso creciente (pueden ser series de 3
a 16 unidades entre 20 y 100 gramos de peso, que aumentan gradualmente de 10 en 10
gramos), y se colocan en la vagina como un tampón durante unos 15 minutos dos
veces al día. Tiene un hilo distal para su extracción que queda fuera de la vagina.

Cuando el cono se introduce, tiende a caer por su propio peso, lo que provo-
ca la necesidad de retenerlo en su interior, causando un suave reflejo natural de con-
tracción, que produce una fisioterapia eficaz. Si puede retenerse sin esfuerzo el cono
dentro de la vagina, por contracción del músculo perivaginal, se pasa el siguiente cono
de peso superior.

Como cualquier programa de gimnasia se debe realizar de forma regular y
constante. Funciona cuando se está de pie o caminando por lo que no interrumpe la
tarea cotidiana. La mejoría puede notarse al cabo de unas dos o tres semanas, y la
mayoría de las mujeres recupera la fuerza de su musculatura del piso pelviano entre las
6 semanas y los 3 meses. El resultado es comparable al Ejercicio de Kegel, pero se
señala que con los conos se produce un aumento mayor de la fuerza muscular que sin
conos y la evaluación de la mejoría es clara. Por eso se señala que el tratamiento con
conos lleva a una terminación del tratamiento en el 100% de los casos, mientras con el
Kegel solo lo logra el 67 % por abandono y por no haber comprendido cabalmente la
enseñanza del ejercicio del suelo pélvico. Según este autor, es tres veces más fácil
enseñar la técnica con conos con la de Kegel sin conos. Conviene repetir el ejercicio
dos veces por año.

LA TECNICA DE LAS TOALLAS

2009-09-22T14:34:00.000-07:00

Indicada en la disfunción eréctil parcial por intuición empírica, consiste en
colocar una toalla pequeña sobre el pene semierecto, a modo de una ‘percha anatómi-
ca’, y por un esfuerzo voluntario, elevar el ángulo del pene y por tanto la toalla. A
medida que se adquiere progresivamente mayor fuerza muscular, se cambia sucesiva-
mente la toalla por otra de mayor tamaño y peso. Para lograr esto último se puede
mojar la toalla. El fundamento científico radica en la reciente descripción de la fase
muscular de la erección – ver ut supra – en que los músculos isquiocavernosos y
bulbocavernosos que rodean la parte proximal de los cuerpos cavernosos y esponjoso
del pene, se contraen para lograr la rigidez, luego de alcanzada la fase de la tumescencia
durante la fase vascular y la fase sinusoidal. El entrenamiento, que daría mayor tono y
fuerza a los mencionados músculos, beneficia sin lugar a dudas al proceso erectivo
peneano. No existe una sistematización del ejercicio, más que el aumento progresivo
del peso de la toalla, de acuerdo a la evolución lograda.

UNA VERSION DE LOS EJERCICIOS DE KEGEL

2009-09-22T14:12:00.000-07:00

Hay varias descripciones de la técnica en la literatura, y es evidente que no
todas son coincidentes. La descripción primitiva de su creador habla de contracciones
musculares perivaginales en la mujer y periuretrales en el varón, que van de 3 segun-
dos a 10 de duración, con dos o tres veces diarias y en secuencias prog
resivas hasta llegar a 300 por día.

Nosotros encontramos muchas dificultades en la aplicación práctica de la
técnica por parte de nuestros pacientes y alumnos - todos los alumnos de sexología y
los sexólogos clínicos deben conocer la técnica por aplicación en sí mismos - y por
ello recomendamos una secuencia y duración sencilla, aplicable fácilmente por todos,
con eficacia similar y tal vez superior a las propuestas iniciales, algo engorrosas.

Recomendamos que el ejercicio de Kegel se practique después de localizar el
músculo correspondiente (el varón lo localiza cortando el chorro de la orina, pero no
practica el ejercicio orinando, como muchos pretenden erróneamente). La mujer loca-
liza el músculo perivaginal introduciendo el dedo en la vagina y comprimiéndolo, pero
sólo la primera vez, luego la compresión se efectúa sin el dedo inserto.

Se comienza dibujando en un papel un diagrama vertical donde se marcan
tres casilleros, uno para la mañana, otro para la tarde y otro para la noche (3 veces por
día). Horizontalmente, trazar líneas que marquen los tres espacios diarios, correspon-
diente a unos 19 días, tiempo que dura el ejercicio inicial. El primer día se efectúan 10
ejercicios cada vez, en total 30. El segundo, 15 por vez, en total 45, y seguir aumen-
tando 5 ejercicios diarios por vez (20, 25, 30, etc.) hasta llegar a 100 ejercicios por
vez: 300 en el día, hacia el día 19 o 20. Cada ejercicio, para simplificar, dura sólo 6
segundos sumados el tiempo de la contracción con la decontracción. No debe saltarse
de número de ejercicios o el tiempo de contracción, pues el músculo pubococcígeo no
está entrenado y si no se lo hace en forma progresiva, puede tetanizarse y doler,
haciendo fracasar el mismo. Tampoco debe efectuarse de una manera obsesiva y per-
feccionista, sino que debe tenerse en cuenta el carácter progresivo y no brusco o
acelerado del proceso. El eyaculador precoz suele ser un mal manejador del tiempo y
muy ansioso. La mujer preorgásmica es más aplicada en la práctica del Ejercicio de
Kegel.

TECNICA DE KEGEL MODIFICADA (AFC)
Día Mañana Tarde Noche Minutos
1o 10 10 10 1
2o 15 15 15 11⁄2
3o 20 20 20 2
4o 25 25 25 21⁄2
5o 30 30 30 3
6o 35 35 35 31⁄2
7o 40 40 40 4
8o 45 45 45 41⁄2
9o 50 50 50 5
10o 55 55 55 51⁄2
11o 60 60 60 6
12o 65 65 65 61⁄2
13o 70 70 70 7
14o 75 75 75 71⁄2
15o 80 80 80 8
16o 85 85 85 81⁄2
17o 90 90 90 9
18o 95 95 95 91⁄2
19o 100 100 100 10

Al principio, cada ejercicio de contracción (3 segundos) - y decontracción (3
segundos), que en total dura 6 segundos, es fácil de contar, pues son sólo 10, 15, 20.
Pero luego, recomendamos colocar un cronómetro o despertador que marque el tiem-
po de la totalidad de cada ejercicio. Por ejemplo, al llegar a los 50 ejercicios por vez,
el total de tiempo insumido será de 5 minutos (6 segundos por 50 veces 300 segundos,
igual a 5 minutos). Si son 70, son 7 minutos, si son 100, son 10 minutos. Pues bien. Se
comienza por marcar los minutos en el despertador y se realizan los ejercicios sin
contarlos para no distraerse, y cuando suena la alarma, se termina el mismo. Esto
posee una gran utilidad práctica, pues se puede realizar el Kegel mientras se maneja,
estudia o trabaja. No se recomienda efectuarlo caminando, pero sí acostado, sentado
o parado.

Finalmente, aconsejamos repetir el ejercicio del último día (100 x 3) una vez
por semana, para mantener el entrenamiento muscular. Los beneficiosos efectos para
los casos de anorgasmia masculina y femenina, la eyaculación precoz, prácticamente
en todas las disfunciones sexuales y aun como ejercicio de entrenamiento y enriqueci-
miento sexual en personas que no sufren disfunciones, son francamente notorios, si se
realiza adecuadamente.

ALGO MAS SOBRE LA TECNICA DE SEMANS

2009-09-22T13:29:00.000-07:00

Utilizada para la eyaculación precoz o ausencia de control eyaculatorio, cree-
mos que no está bien descrita en la literatura, pues no se acompaña de los fundamen-
tos fisiológicos, que el paciente y, desde luego, el terapeuta deben conocer. La técnica
se basa en el “apretón” de la uretra peneana cuando el pene está erecto, logrando la
detumescencia por tres veces y la introducción con la cuarta erección.

También puede comprimirse el pene luego de la penetración, desinsertándolo
cuantas veces sea necesario y se vuelve a buscar la detumescencia y una nueva
reinserción al recuperar la rigidez.

Desde luego, esta técnica requiere que la erección esté indemne y no es posi-
ble aplicarla en la mayoría de las personas de mayor edad. Lo que debemos acotar es
que tanto el paciente como su mujer deben saber porqué están practicando esa técni-
ca, pues de lo contrario suponen que participan de una suerte de juego mágico y no es
así.

La razón de la técnica de Semans radica en el hecho fisiológico de que cada
vez que hay erección, se forma semen proveniente de la próstata y las vesículas
seminales, sobre todo, siendo la primera erección de una serie, la más voluminosa,
cerca de los 5 cc en los jóvenes. Lograda la erección, en realidad no debe esperarse a
sentir la inminencia eyaculatoria para efectuar la compresión, pues en esa etapa ya se
estaría en un camino sin retorno, hacia la eyaculación. Por tanto, sólo basta con que el
varón llegue por estimulación de su pareja - también puede realizarse a solas - a la
rigidez peneana, y entonces se comprime con el pulgar derecho – o el dominante – de
la compañera, colocado sobre la uretra o parte inferior del pene, a la altura del frenillo
y los demás dedos haciendo palanca en la parte superior del pene, lo cual provoca un
reflejo de inhibición de la erección. A veces debe comprimirse muy fuertemente, pues
hay erecciones que no ceden con facilidad.

Lo que pasa a nivel de la uretra prostática es que el semen acumulado duran-
te la excitación, pasa a la vejiga cuando la rigidez se inhibe por la compresión, donde
se diluye, y hay un alivio que no es orgásmico, por lo que no se acompaña de período
refractario. Por eso es posible estimular el pene casi enseguida y lograr una nueva
erección tres veces más, de acuerdo al esquema del ejercicio de Semans. Con cada
nueva erección, se forma menos semen que la vez anterior, un volumen aproximado a
la mitad de la vez anterior, y una nueva compresión (la segunda) vuelve a verter ese
semen en la vejiga y sin sensación de alivio orgásmico ni refractario. La tercera
estimulación sólo se hace por mayor seguridad, pues el semen que se forma es mucho
menor y la compresión tercera y última, vacían nuevamente el contenido uretral en la
vejiga. La cuarta erección ya casi no se acompaña de formación seminal en la uretra
posterior, y por eso se recomienda la penetración. Con esta última, la presión y urgen-
cia eyaculatoria seminal es mínima, y el orgasmo puede controlarse mucho mejor.

No obstante los factores psíquicos como la ansiedad y el temor, siguen ope-
rando y pueden acelerar la eyaculación, pero la Técnica de Semans ayuda a disminuir
el volumen seminal de la uretra posterior, y por ende, disminuye la urgencia eyaculatoria.
Este es tan solo uno de los factores operantes en la eyaculación precoz. El bajo umbral
de descarga del reflejo orgásmico puede elevarse con otras técnicas como el Ejercicio
de Kegel y los medicamentos mencionados.

FUNDAMENTO FISIOLOGICO DEL STOP START

2009-09-22T13:07:00.000-07:00

Técnica propuesta para la eyaculación precoz y que consta de cuatro etapas,
al igual que la técnica de Semans. La mujer, colocada cómodamente sentada sobre los
muslos de su pareja tendida de espaldas, estimula el pene hasta la erección, pasando
por la tumescencia hasta la rigidez completa (“start”). El objeto del ejercicio es acos-
tumbrarse a percibir la sensación eyaculatoria. El gran problema que se observa en la
práctica es que si el varón experimenta la sensación de inevitabilidad eyaculatoria, ya
no es posible una marcha atrás, y la eyaculación sobreviene en pocos segundos, sin
posibilidad de detenerla. Por eso un fracaso inicial no debe desalentar a los pacientes
y esto debe recalcarse expresamente.

La primera etapa comprende dicha estimulación (“start”)hasta la rigidez y el
“stop” o cese de la estimulación se hace a pedido del varón, que provoca la pérdida de
erección. Debe esperarse la pérdida total de la erección (“stop”). Cuando ello no es
posible, es porque no se ha abandonado la ansiedad coital y deben recomendarse
ejercicios de relajación previa.

La segunda etapa comprende una nueva estimulación (“start”) y otro “stop”
hasta la detumescencia. Una tercera igual y la cuarta comprenden la estimulación y la
introducción vaginal hasta el orgasmo. Como cada detumescencia implica una reduc-
ción del volumen seminal de la uretra posterior, la urgencia eyaculatoria es menor.

POSICION DE DISPONIBILIDAD

2009-09-22T12:41:00.000-07:00

Descripta por Masters y Johnson y más tarde por Kaplan, es una postura no
coital, que permite que el varón acaricie el cuerpo de la mujer, así como clitorizarla. El
mismo debe sentarse sin ropa recostado en la cabecera de la cama, y la mujer se ubica
sentada y de espaldas, entre las piernas separadas del varón. Esta postura permite que
la mujer guíe la mano de su pareja, sin la posible inhibición del contacto visual cara a
cara. Es muy cómoda y relajada. La caricia de mamas y genitales de la mujer por parte
del varón puede ser eficaz para lograr una buena excitación o para alcanzar el orgas-
mo por heteroestimulación, tanto en la disfunción excitatoria como orgásmica.

POSTURAS COITALES DE FÁCIL ACCESO AL CLÍTORIS

2009-09-22T12:03:00.000-07:00

Para efectuar la necesaria clitorización en el placereado o fuera de él, se
recomienda adoptar una postura coital ‘de libre acceso al clítoris’. Esta denomina-
ción también deseamos registrarla, porque aunque es obvia, no la hemos encontrado
en ninguna literatura a nuestro alcance. Quienes trabajamos en el campo, conocemos
todas las posturas de libre acceso al clítoris, pero es bueno que las describamos, pues-
to que para cada caso habremos de recomendar una u otra, o varias, y las parejas a su
vez hallarán mayor comodidad en utilizar alguna.

La postura de Walcher, en que la mujer yace de espaldas en la cama o sillón
y los pies apoyados en el piso, con las nalgas apoyadas en el borde, y el varón arrodi-
llado sobre una almohada entre las piernas separadas, permiten la libre manipulación
del varón al clítoris, así como la penetración en el momento adecuado. Para este caso,
es una postura en que el estimulo clitorídeo después de la penetración es muy cómo-
do y sin interferencias de cansancio o falta de visión.

Otra postura aun más cómoda para el varón, aunque no lo es tanto para la
mujer, es la de la mujer tendida de espaldas sobre una mesa fuerte, con las piernas
separadas y elevadas sobre los hombros de su pareja, que está de pié y con manos
libres y total movilidad de piernas y nalgas, en que la penetración y manipulación
clitorídea son fáciles.

La postura de Andrómaca, la mujer montada sobre el varón, entre las tipo
cara a cara, es la que sigue en importancia. Otorga la iniciativa a la mujer y según
Zwang, es la más civilizada y humanizada de las posturas. Permite mantener las
manos libres del varón para la estimulación. Pero se suma otro factor. Es la única
postura que permite el estímulo directo del clítoris contra el pubis del hombre, al ritmo
y forma que la mujer prefiera en sus embestidas pelvianas, con descubrimiento del
capuchón clitorídeo. El varón puede colocar sus dedos haciendo de corredera para
que el clítoris encuentre un medio más apto donde apoyarse. Y también permite la
estimulación mamaria femenina que suele ser una zona privilegiada para muchas mu-
jeres como zona erógena secundaria y en algunos casos, primaria, posibilidad que no
debe dejar de explorarse. Esta postura puede repetirse con el varón sentado en la
cama o una silla, pero el acceso al clítoris no es tan libre.

Todas las posturas a tergo o vientre con nalgas, luego de la penetración,
dejan el clítoris y las mamas libres para la estimulación por parte del varón quien
también conserva sus manos libres. El inconveniente radica en que el varón no tiene el
control visual de la zona estimulada. Pero todo depende del grado de aceptación por
parte de la mujer del hecho de que, en esta postura, su actitud suele ser parcialmente
pasiva, y no controla visualmente la identidad del partener. Esta postura tiene varian-
tes, como la de Aretino, que es la de Andrómaca con la mujer de espaldas, o la mujer
sentada sobre el varón en una silla, que sería la postura de disponibilidad ya menciona-
da, pero con penetración. También se describe la variante de la mujer apoyada con su
antebrazo en una mesa y el varón penetra de pie y desde la posición posterior.

EL ORGASMO POR PENETRACIÓN Y EL ORGASMO CON PENETRACIÓN

2009-09-22T11:25:00.000-07:00

En el caso de los trastornos de la fase orgásmica de la mujer, o anorgasmia o
preorgasmia, como prefieren denominar al mismo muchos terapeutas, habida cuenta
que el problema es potencialmente reversible en todos los casos, se han propuesto y
aplicado técnicas diversas con variado éxito.

Para quienes están familiarizados con el tema, el aporte que vamos a realizar
es simplemente una puesta en el discurso de algo que tal vez muchos lo han
puesto en la práctica. Pero fue a propósito de nuestras clases clínicas en el Instituto
Uruguayo de Capacitación Sexológica que hemos efectuado descripciones detalladas
de técnicas, y se nos han ocurrido designaciones discursivas que nos parecieron origi-
nales.

Una de estas designaciones es el concepto de “orgasmo con penetración y
orgasmo por penetración”. No registramos en la literatura ninguna referencia pre-
via, pero nos llama la atención el hecho y estamos dispuestos a ceder la prioridad a
quien nos presente dicha descripción antes del día de hoy.

Sabemos que el siglo XX se ha caracterizado entre muchas cosas, por resca-
tar el orgasmo femenino como una conquista cultural de la humanidad. La herencia
atávica del ser humano hace que – al igual que el resto de los animales – las hembras
no estén programadas genéticamente para el orgasmo. Y se estima que a principios de
siglo sólo alrededor de un 10 o 15 % de las mujeres lo alcanzaba con regularidad en
sus relaciones coitales. En cambio, a mediados de siglo ya el 50 % alcanzaba el orgas-
mo y en la actualidad la anorgasmia femenina se considera una disfunción sexual que
hacia 1979, Kaplan consideraba incoercible sólo en un 8 % de los casos y hoy no hay
estadísticas, pero debe estar cercano al 5 % las mujeres que no llegan al orgasmo o
son peorgásmicas, pese a todos los tratamientos. Es decir, el 95 % de las mujeres
pueden beneficiarse de una respuesta placentera, como un derecho y una conquista.
¿Porqué una conquista cultural? Porque tanto la mujer como el varón han alcanzado
el conocimiento suficiente para descubrir sus zonas erógenas primarias y secundarias
y por tanto aplicar una ‘estimulación eficaz’ como lo plantean Masters y Johnson,
para alcanzar el orgasmo.

Desde Van de Velde a Kinsey, el desafío a las concepciones psicoanalíticas de
que el clítoris era una zona pregenital, inmadura, sólo útil para la masturbación, tuvie-
ron un campo de lucha para legitimar a este órgano femenino como ‘antena orgásmica’
de la mujer y no sólo un pene atrofiado u órgano masculinoide que toda mujer debía
rechazar para ser plenamente femenina y asumir su genitalidad adulta. Con los estu-
dios de Masters y Johnson de 1966 y antes, el clítoris fue conocido en su fisiología y
función rectora en el orgasmo de la mujer.

La lucha por reivindicar a la vagina como único órgano donde no solo se
producía lo básico y muscular, sino donde también se originaba el verdadero orgasmo
femenino, tuvo sus manifestaciones en descubrimientos tales como el “Punto G” o del
orgasmo de tipo uterino, con detalladas descripciones de vías nerviosas y sensaciones
concomitantes, que hacían mil veces superior en calidad a un orgasmo desde la vagina
que desde el clítoris. Pero la batalla teórica terminó por darle la razón a Kinsey, Masters
y Shere Hite: El clítoris es un órgano que existe sólo para provocar el orgasmo, su
estimulación adecuada a través de la “clitorización” es absolutamente legítima, y el
orgasmo obtenido es de igual calidad – en la mayoría de los casos – que el obtenido
por estimulación vaginal.

Por tanto, en la terapia sexual se han consagrado - y estamos de acuerdo con
ello, así como nuestros pacientes, lo que es más importante – que la mayoría de las
veces a la mujer le basta el orgasmo producido a partir de la clitorización adecuada,
tanto por sí misma como por su compañero o compañera. Por tanto, no debe tomarse
este aporte como una nueva transacción con la legitimidad única y excluyente del
orgasmo vaginal o a partir del estímulo vaginal – como debería decirse – sino como
una de las tantas formas de aplicar la teoría del aprendizaje para adquirir pautas sexua-
les comportamentales que enriquezcan la experiencia sexual de los consultantes
sexológicos que así lo deseen.

Partimos de la base de que la pareja que consulta sólo obtiene el orgasmo de
la mujer por clitorización, y la penetración pene-vaginal es insuficiente para provocar-
lo. Se recomienda una técnica de tres pasos:
1. Orgasmo femenino sin penetración y por clitorización.
2. Orgasmo femenino con penetración y con clitorización concomitante.
3. Orgasmo femenino por penetración y sin clitorización concomitante.

1. La obtención del orgasmo femenino por clitorización se indica simple-
mente para ajustar los detalles de la técnica, ya que su eficacia puede ser menor si las
habilidades eróticas de uno u otro partener no son muy elevadas, y una buena informa-
ción al respecto suele prevenir fracasos posteriores. Se supone que la pareja ya ha
obtenido resultados positivos de la clitorización, pero también se exploran otras zo-
nas erógenas eficaces o pasibles de primarización, es decir, que también puedan pro-
vocar el orgasmo como zona de estímulo eficaz. Masters y Johnson han descripto la
‘posición de disponibilidad’ con el hombre sentado y la mujer a su vez sentada de
espaldas entre las piernas del varón, con lo que el mismo puede manipular libremente
el clítoris y las mamas de la misma. Veremos detalladamente esta posición más adelan-
te.

2. Comencemos por mostrar la forma de obtener el orgasmo con penetra-
ción peneana, en primer lugar. El objetivo de la técnica es condicionar positivamente
la presencia del pene en la vagina con el momento en que se produce la ocurrencia del
orgasmo a partir del estímulo clitorídeo. Para ello, de deben adoptar posturas de fácil
acceso al clítoris. Ver el siguiente ítem.

Todas las demás posturas coitales presentan dificultades para ‘el libre acceso
al clítoris’. Por ejemplo, la ‘posición lateral’, recomendada por Masters y Johnson,
permite la práctica de la maniobra de puente, es decir, la caricia auto o heteroaplicada
sobre el clítoris durante la penetración que se efectúa en esta posición. La colocación
de la mano entre los cuerpos puede distorsionar el contacto adecuado para el coito y
limita las embestidas pelvianas. Algunos consultantes se quejan de que la penetración
no es profunda y puede ser incómoda, aunque el principal mérito señalado es precisa-
mente el que ninguno carga al otro con su peso.

El aprendizaje con refuerzo del repetido orgasmo femenino con el pene in-
troducido en la vagina, puede incorporar progresivamente la necesidad placentera del
pene para el orgasmo, aunque el pene con sus movimientos de estimulación rítmica de
la mucosa vaginal en su tercio externo, puede provocar indiferencia al principio. Sólo
cuando se logra que el pene empiece a producir sensaciones vaginales crecientes, se
puede intentar combinar el estimulo clitorídeo y peneano al mismo tiempo. Desde
luego, deben respetarse los tiempos individuales y el momento de la penetración debe
ser consensuado por ambos miembros de la pareja cuando se hayan logrado los nive-
les de excitación.

4. El orgasmo femenino por penetración, podría ser adquirido a través del
aprendizaje, tal como lo indicamos, pero no poseemos estadísticas sobre el grado de
eficacia del método. Una estimación somera, que promete una confirmación estadísti-
ca más ajustada, nos muestra que solo aproximadamente el 50 % de los casos de
mujeres anorgásmicas primarias por penetración pasan a ser mujeres orgásmicas por
penetración luego de aplicada la técnica. Si esta estimación se confirma, puede decirse
que el método es bastante eficaz.

Denominar al orgasmo con penetración o al orgasmo por penetración como
dos situaciones distintas, pretende ser un aporte a la nomenclatura sexológica de dos
técnicas sexoterápicas que a las técnicas mismas y sus bondades o eficacia. El “orgas-
mo con penetración” implica que la penetración es ineficaz para provocar la respuesta
orgásmica de la mujer, y deben utilizarse técnicas que requieren posturas coitales ade-
cuadas, como las “posturas de acceso libre al clítoris”.

JUEGOS DE FANTASIAS

2009-09-22T11:10:00.000-07:00

La fantasía es todopoderosa, libre, sana. Hay personas incapaces de fanta-
sear y las hay muy imaginativas y creativas, incluso. Las fantasías como producto
inconsciente y consciente al mismo tiempo, provienen del capital mnémico de las per-
sonas en gran parte, y son estudiadas entre los afrodisíacos no químicos de otra obra
nuestra.

Cavalcanti & Cavalcanti han descrito el entrenamiento de la fantasía en
dos tiempos: 1o) Programación para seleccionar personajes, escenarios y organizar la
ruta de las fantasías. 2o) Creación de situaciones variadas vinculadas con lo sexual, y
que pueden ser fuentes de disfunciones sexuales o de trastornos. Para ello se utiliza
material gráfico de contenido sexual, como revistas, videos, imágenes fotográficas,
lecturas eróticas y románticas, que provean de un material inspirador para los que
tienen una pobreza fantasmática. Otras veces, se recomienda escribir las fantasías para
sí mismo, para el terapeuta o para su pareja. O bien, relatarlas simplemente.

La indicación del juego de fantasías se efectúa sobre todo en personas que
padecen de deseo sexual hipoactivo y las que tienen trastornos del orgasmo por
inhibición. En estos casos, la fantasía genera deseo sexual o vehicula el deseo, tanto
para la masturbación como para la valoración erótica del compañero sexual. A veces
es necesaria para el desencadenamiento del orgasmo. Actúa como ‘disparadora’, o
‘gatillo’ como la denominaba Steckel.

No se recomienda fantasear con personas allegadas y muy conocidas, porque
puede traer consecuencias inhibitorias más que estimulantes. Y puede crear senti-
mientos de culpa y vergüenza, lo que empeora el cuadro inicial.. Desde luego, la
fantasía debe respetar el sistema de valores del consultante, pero también se debe
desculpabilizar la fantasía eficaz, porque al igual que los sueños, ‘sueños son’. Debe-
mos recordar que las fantasías parafílicas revelan tendencias o diagnósticos en ese
sentido, cuando son recurrentes y obligatorias.

FUNDAMENTOS DE ALGUNAS TECNICAS MAS FRECUENTES UTILIZADAS EN TERAPIA SEXUAL

2009-09-22T10:55:00.000-07:00

UNA INDICACION UNIVERSAL: EL PLACEREADO
Como complemento a las indicaciones de Masters y Johnson y Kaplan para
este ejercicio de la terapia sexual, daremos algunas ideas que surgieron de su aplica-
ción clínica en nuestra experiencia.

El lugar en que se realiza la experiencia es muy importante: con privacidad,
con tiempo suficiente, sin interrupciones posibles por hijos o visitas. Por ello se acon-
seja desconectar el teléfono y los timbres, colocar trancas en la puerta del dormitorio,
buscar un momento en que no haya otras personas en la casa, y con un ambiente en
que no se sufra el frío ni el calor excesivo.

La actitud general frente al placereado debería ser de juego, pero a la vez
seria. No se deben minimizar ni ridiculizar los actos que suelen ser realizados por
primera vez, y por tanto son un poco temidos si no hay espíritu de experimentación y
descubrimiento. El clima debe ser alegre y distendido. No se trata de un deber, una
obligación o un ejercicio gimnástico. Se trata de una forma de comunicación íntima
sin exigencia de resultados.

El objeto de la experiencia es descondicionar la obligación de tener un orgas-
mo o de tener una erección o cualquier otro resultado sexual que hasta el momento se
buscaba con mucha ansiedad. Con ello se logra mediatizar –se suspende por ahora- el
resultado sexual, y también se logra disfrutar del juego sexual, con lo que se extingue
el temor al desempeño, el temor al fracaso y el temor al éxito, por igual. Se logra por
tanto, mejorar la calidad del vínculo y la erotización del mismo, hechos abandonados
o nunca alcanzados antes por la pareja.

Las caricias se realizan con las manos, pero también con la boca o telas sua-
ves. Las caricias pueden ser con la yema de los dedos, con las uñas, con o sin el uso de
cremas y perfumes. Los más tímidos, pueden extender una crema sobre el cuerpo del
otro, lo que justifica el acto de acariciar, al principio, pero en actos sucesivos debe
abandonarse este subterfugio. El tacto y la vista son los órganos sensoriales básicos
del placereado. Los consultantes se ven en posturas y ángulos que nunca habían per-
cibido antes, lo que incrementa su deseo y excitación. Se satisfacen los componentes
voyeuristas, si existieran, o simplemente la valoración estética del desnudo y el disfru-
te de la intimidad.Uno toma posesión del otro con las manos y la mirada, mutuamente.
Nosotros recomendamos tres. Placereado I, sin caricia de genitales en ambos y de
mamas en la mujer, luego pasar al placereado II, que ya incluye los genitales y las
mamas, pero sin alcanzar el orgasmo, y finalmente el placereado III, con caricias
genitales hasta el orgasmo.

Las resistencias siempre deben ser analizadas detenidamente por el terapeuta
y con la pareja, pues mientras persistan, la técnica es totalmente inútil.

TERAPEUTICA DE LOS TRASTORNOS SEXUALES INDUCIDOS POR SUS- TANCIAS

2009-09-22T10:34:00.000-07:00

Sapetti plantea una serie de conductas terapéuticas posibles, y nosotros
proponemos alternativas:

1. Esperar por la remisión espontánea. Aunque ya vimos que algu-
nos trastornos del deseo y la erección pueden revertir con el correr de pocas semanas,
los trastornos de la eyaculación suelen persistir durante meses, y las consecuencias de
esperar suelen ser negativas. Se deberá evaluar la estabilidad de la pareja, los antece-
dentes del individuo disfuncional, el monto de ansiedad coital y la estricta necesidad
de continuar con la medicación indicada.

2.Supresión de la sustancia. Pareciera la solución más sencilla, pero no
siempre es posible. Si se trata del caso de una dependencia con abuso de drogas,
sabemos que la supresión puede llevar a un síndrome de abstinencia y debe hacerse
bajo estricto control, a veces con internación. Las dosis de ciertas benzodiacepinas,
como el alprazolan o el lorazepan, o hipnóticos como los barbitúricos, así como los
antiepilépticos que se utilizan como reguladores del humor, deben disminuirse siem-
pre de manera lenta y progresiva. Otras veces, no es posible suprimir un neuroléptico
de eficacia probada y única para controlar el cuadro clínico. En el caso de los
antidepresivos ISSR, a veces puede obtenerse buen resultado con dosis mínimas que
pueden no afectar la sexualidad.

3.Dosis discontinuas (“drug holidays”): Con la sertralina, la paroxetina, la
venlafaxina, de corta vida media, es posible suspender las dosis después del jueves a
mediodía y retomar desde el mediodía del domingo, técnica que se denomina “drug
holidays” (90). No todos los autores están de acuerdo con esta práctica, pero sí la
aceptarían para la fluoxetina y la fluvoxamina que tienen una vida media más larga.

4. Agregado de otro antidepresivo antagonista: Sin suspender el tricíclico
o el ISSR o el ISRN, agregar bupropion, 75 mg/día (35)(103), mianserina 15 mg (2)
o mirtazapina 15-30 mg (43). Si el efecto es positivo, se puede sustituir directamente
el fármaco que indujo la disfunción (“switch”).

5. Sustitución de la sustancia: El conocimiento de la farmacopea disponi-
ble, nos permite siempre efectuar sustituciones de fármacos que produjeron trastor-
nos sexuales por otros que no lo produzcan. Aquí es donde la toma de decisiones del
médico y el sexólogo adquiere una mayor responsabilidad y un adecuado manejo éti-
co. En el caso de fármacos que hayan sido indicados por otros especialistas, como
cardiólogos, urólogos, ginecólogos, endocrinólogos y otros colegas, quienes gene-
ralmente no desconocen la posible acción inhibidora sexual o a veces la han negado
para evitar que el paciente discontinúe el tratamiento exitoso, muchas veces trabajo-
samente alcanzado, el cambio posible o su oportunidad debe ser coordinado a través
de una comunicación directa con los mismos. La posible comunicación directa al pa-
ciente sobre la etiología de su trastorno sexual – que generalmente sospecha dada la
relación causa efecto que establece – debe ser cuidadosamente ponderada. Pero el
sexólogo no puede eludir la responsabilidad de plantear el diagnóstico y proponer el
cambio. Por ejemplo, el cambio de un betabloqueante por otro o por calcioantagonistas,
inhibidores de convertasa angiotensina o inhibidores de receptores de angiotensina II.
O de un antianginoso de tipo nitrato por otro del tipo no nitrato, si se va a utilizar el
sildenafil. O el cambio de un aversivo alcohólico como el disulfiran o metronidazol,
por otro que no afecte la sexualidad como el bupropion.

Cuando el mismo no es posible, hecho frecuente en el caso de psicosis graves
o en el cáncer de próstata, y el paciente debe convivir con su trastorno sexual, se debe
plantear otras alternativas de enriquecimiento sexual. En el caso de sustitución de
antidepresivos, se eligen otros que no tengan efectos inhibitorios sobre la sexualidad,
como el bupropion, amineptino, trazodone, nefazodone, mianserine, mirtazapine y
fluvoxamina. Luego de la espera de dos semanas, se puede pasar a la moclobemida,
que puede mejorar el deseo sexual. Cuando hay disfunción del deseo, se ha recomen-
dado también el trazodone de 50 a 100 Mg/día, pues como bloqueante de receptores
periféricos alfa l adrenérgicos y de los receptores 5-HT2, con efecto dopaminérgico,
incrementa el deseo y favorece la erección, aunque debe recordarse que
puede provocar priapismo.

6. Medicación coadyuvante: Sabemos que las sustancias que provocan in-
cremento de la prolactina sérica pueden ser neutralizadas con otras sustancias como
la bromocriptina (Parlodel). La buspirona (Buspirona) un tranquilizante de acción
lenta y la amantadina (Amandine), antiparkinsoniano dopaminérgico, favorecen la sexua-
lidad disminuida por los antidepresivos. El metilfenidato (Ritalina) que inhibe la
recaptación de catecolaminas y facilita la liberación de dopamina, también favorece el
deseo sexual, al igual que la Pemolina (Vontade). Con los antiparkinsonianos
tipo dopaminérgicos, como la amantadina y la bromocriptina, ya citadas, se registra
aumento de la libido, así como con la levodopa-benserazide (Prolopa). Pero no debe
indicarse si no se diagnostica una Enfermedad de Parkinson. La Gingo biloba (Gingo,
Tebokan) es vasodilatadora de vasos medianos y pequeños, así como incrementa la
velocidad del flujo sanguíneo. El raiseng algo ayuda como estimulante biológico así
como el aspartato de arginina (Targifor). Y finalmente la ciproheptadina (Ciprogal,
Apetexil), antihistamínico y estimulante del apetito, útil en el tratamiento de los efec-
tos secundarios de la ISSR, siempre que se toleren los efectos secundarios.
La hormonoterapia con mesterolona (Proviron), inyecciones de testosterona
(Testoviron), que poseen acción sobre el deseo y las erecciones nocturnas, o con
dehidroepiandrosterona (DHEA), que mejora el estado general, puede efectuarse pre-
via valoración urológica y de laboratorio para descartar adenoma o cáncer de
próstata.

7. Inyecciones intracavernosas: Solo en caso de disfunción eréctil refracta-
ria a otro tratamiento. El alprostadil (Caverject) en dosis de 10 y 20 mcg viene con su
kit completo. Es el único que está en el comercio del Uruguay. Produce menos efectos
secundarios y priapismo que la papaverina, y la fentolamina. El MUSE o alprostadil
gel a ser colocado en la uretra no produce priapismo.

8. Sustancias vasoactivas orales: El citrato de Sildenafil de 25, 50 y 100 mg
(Viagra, Maxfil, Plenovit, Opción). Recordar que está contraindicado en pacientes
que están recibiendo nitratos antianginosos. En nuestra experiencia clínica, además de
una erección completa, algunos pacientes han presentado acortamiento del periodo
refractario postorgasmo, lo que permitiría aumentar el número de relaciones sexuales
por encuentro, así como un mayor control eyaculatorio, con un caso de inhibición de
la eyaculación.

9. Terapia sexual. Es la prescripción de comportamientos sexuales progra-
mados y el análisis de las resistencias, indicada para revertir las disfunciones sexuales.
Existen muchas técnicas aplicables a cada disfunción, pero en el caso de los trastornos
sexuales inducidos por sustancias, es importante que el terapeuta conozca la
farmacocinética y la farmacodinamia de las sustancias que provocan la disfunción
sexual, además de un buen manejo psicoterapéutico del caso. Siempre se puede mejo-
rar una función sexual por el aprendizaje de técnicas de enriquecimiento sexual, que a
veces son paliativas, como el cambio de posturas coitales, el juego de fantasías, las
técnicas de placereado o de focalización sensorial, por ejemplo.

TERAPIA SEXUAL DEL EXCESO DE CONTROL EYACULATORIO O EYACULACION RETARDADA

2009-09-22T10:29:00.001-07:00

Cuando la causa es psicológica, y la eyaculación masturbatoria ya se logró, la
terapia sexual se indica con la siguiente estrategia:

1. Estimulación manual femenina del pene y distracción:

Al igual que en el caso de disfunción eréctil, el paciente debe distraerse como
forma de lograr la respuesta (orgasmo en este caso, erección en el caso de
impotencia)

2. Eyaculación extravaginal. Cada vez más cerca de la vagina.

3. Eyaculación intravaginal.

Si el caso es severo y solo existe eyaculación durante el sueño, debe comenzar-
se por obtener el orgasmo por autoestimulación a solas.

Generalmente requiere psicoterapia dinámica, terapia de pareja y una medi-
cación psiquiátrica.

Si la causa es orgánica, hacer sustitución hormonal, tratamiento neurológico,
microcirugía vascular, si es necesario.

TERAPIA GRUPAL DE EYACULADORES PRECOCES

2009-09-22T10:25:00.001-07:00

Huguet y Rosenzvaig diseñaron en el Centro de Estudios e Investiga-
ción en Terapia Sexual de Buenos Aires, una modalidad terapéutica basada en el con-
cepto de grupos operativos, que pone acento en los integrantes con la tarea, más que
con el grupo en totalidad, definida a través de sucesivas espirales de reaprendizaje en
términos de ensayo-error, ensayo-error-éxito, sin exigencias. La finalidad es romper
con la ansiedad y el fracaso. Los grupos de 10 personas se encuentran una vez por
semana durante unos dos meses en sesiones de tres horas. Un sexólogo varón entrena-
do los coordina, y a la 5a sesión concurren las compañeras sexuales de los eyaculadores
precoces, para coordinar tareas domiciliarias.

TERAPIA SEXUAL DE LA AUSENCIA DE CONTROL EYACULATORIO

2009-09-21T12:30:00.000-07:00

Dado que el problema no radica en una estimulación sexual escasa, algunos
autores plantean que se puede obviar el placereado en estos casos. Pero hemos com-
probado que el eyaculador precoz suele sufrir de un empobrecimiento erótico muy
acusado, y el sufrimiento consiguiente de su pareja, dada la rapidez con que se practi-
ca el coito. Por lo que recomendamos siempre el placereado I, II y III.

Se practica la terapia sexual sin muchos estudios previos, aunque se deben
descartar las causas escasas orgánicas previamente. Se aplican varias técnicas:

1. Stop start: introducción e inmovilidad consiguiente hasta la pérdida relativa
de la erección, luego se comienza el movimiento hasta recuperar la erección. De-
tectar el momento justo de la emisión o sensación de inevitabilidad eyaculatoria.
Concentrarse en el acto, no distraerse. Por error, se suele recomendar lo contra-
rio.
2. El apretón o técnica de Semans: La pareja estimula hasta la erección, luego
comprime con el dedo pulgar el frenillo y el índice y medio en la corona del glande
hasta conseguir bajar el pene, tres veces. La compresión puede ser autoadministrada.
3. Ejercicios de Kegel: Para aumentar el tono muscular y el autocontrol vo-
luntario. Por detalles de estas técnicas, ver más adelante.

La medicación para la eyaculación precoz más utilizada son los antidepresivos
tricíclícos, por sus efectos colinolíticos y los inhibidores de la recaptación de serotonina,
sobretodo la sertralina. También se utilizan cremas emolientes que aumentan la
queratinización de la piel del glande, para disminuir la sensibilidad, con variable resul-
tado. Las intervenciones quirúrgicas con sección de la inervación del glande–neurotomía
o neurotripsia-, están en discusión y los resultados son también aleatorios.

TERAPIA DE LA PREORGASMIA EN GRUPOS

2009-09-21T12:11:00.000-07:00

Blasco Garma describe en un libro de autoayuda los ocho pasos del
camino al orgasmo. La técnica se aplica a un grupo de mujeres, que en forma resumida
tienen los siguientes encuentros;

1o) Cuestionario diagnóstico, el contrato, llevar un diario con los ejercicios,
conocer el músculo sexual, el baño, la exploración genital luego de la observación en
el espejo;

2o) Ejercicio del músculo pubococcígeo, aceptación del placer, preparación
para los ejercicios de autoconocimiento, descubrimiento de las zonas erógenas, dibu-
jarlas en un papel con colores de diferente intensidad, ejercicios de relajación;
3o) Músculo pubococcígeo, reconocimiento de las texturas, exploración de
los genitales, masaje compartido;

4o) Músculo pubococcígeo, escritura de un cuento erótico, aceptación de sí
misma, nuevos contactos con el compañero, diálogo de esclarecimiento;

5o) Músculo pubococcígeo, goce de la propia erótica, role playing o drama-
tización, masaje compartido con genitales;

6o) Músculo pubococcígeo, combinación de recursos, vibrador, intimidad
compartida;

7o) Ejercicios compartidos, masturbación compartida, aprendizaje a dúo, jue-
gos sexuales, asimilación del vídeo didáctico;

8o) El amor.

TERAPIA SEXUAL DE LA DISFUNCIÓN ORGÁSMICA FEMENINA

2009-09-21T11:57:00.000-07:00

La terapia sexual será a prueba, siguiendo las siguientes etapas:

1. Orgasmo a solas por autoestimulación.

2. Orgasmo en presencia del cónyuge.

3. Orgasmo en el coito.

4. Maniobra de puente: postura coital adecuada a la penetración y a la
estimulación clitorídea manual simultánea.

5. Enriquecimiento sexual de fantasías con material visual.

Puede requerir terapia de pareja, psicoterapia dinámica.
En caso de causa orgánica, debe procederse al tratamiento hormonal, neurológico y al
control de alcohol y drogas.

TERAPIA SEXUAL DE LA DISFUNCION EXCITATORIA FEMENINA

2009-09-21T11:22:00.000-07:00

En cuanto al tratamiento de las causas orgánicas, la hormonoterapia sustitutiva
de estrógenos, la suspensión o sustitución de los fármacos inhibitorios, o el uso de
lubricantes vaginales, están indicados. Igualmente, el tratamiento de enfermedades de
fondo habrá de requerir la mano del especialista médico.

Pero la terapia sexual sigue el siguiente itinerario:

1. Técnicas de placereado o focalización sensorial I
2. Estimulación genital adecuada en el ejercicio de focalización sensorial II
3. Posturas coitales de fácil acceso al clítoris
4. Coito no exigente
5. Terapia de pareja si es necesaria.

Los ítems 1, 2, 4 y 5 son ampliamente conocidos en el campo de la sexología.
Por ello aportaremos una reflexión algo detallada sobre las posturas coitales de
fácil acceso a clítoris, que describimos en la página 135.
También se indicará el placereado I y II, el coito no exigente, coito y orgas-
mo y finalmente ejercicios de Kegel, en la terapia sexual. Todas las técnicas de enri-
quecimiento sexual pueden recomendarse.

El uso de gel vaginal lubricante específico, o bien el de cremas de base acuo-
sa, pueden suplir la falta de lubricación excitatoria, sobre todo. La vaselina como
lubricante sustitutivo está en desuso. La vieja y natural saliva siempre ayuda en tran-
ces imprevistos.

En caso de causa orgánica se controlará la medicación recibida, se tratará la
diabetes, o se hará sustitución hormonal con estrógenos y tratamiento neurológico, de
acuerdo al cuadro causal.

TERAPIA SEXUAL DE LA DISFUNCION ERECTIL

2009-09-21T11:01:00.000-07:00

Si la causa es psicogénica, se hará terapia sexual, psicoterapia individual o de
pareja o una medicación psicoactiva en casos que esté indicada. La terapia sexual
se hará de acuerdo a la siguiente estrategia:

1. Abstinencia controlada: alivio de temor al desempeño
2. Placer erótico sin erección: Placereado I
3: Erección sin orgasmo: Placereado II. Autoestimulación.
4. Orgasmo extravaginal. Placereado III
5. Introducción sin orgasmo
6. Coito

En caso de causa orgánica, sustitución hormonal androgénica, previo exa-
men prostático ‘in situ’ por tacto rectal y de laboratorio del Antígeno Prostático Espe-
cífico; control de diabetes, estrés, drogas o alcohol: cambio o ajuste de medicación
inhibitoria; inyecciones intracavernosas vasoactivas, medicación vasoactiva oral:
sildenafil, apomorfina y otras, prostaglandina en gel uretral (MUSE), cirugía vascular
de by-pass en caso de obstrucción; implante de prótesis peneanas, en caso de
irreversibilidad.

TECNICAS SEXUALES PARA CADA DISFUNCION

2009-09-21T10:51:00.000-07:00

Para el estudio de las técnicas aplicadas a cada disfunción sexual, integrare-
mos los aportes de Masters y Johnson, Kaplan y otros investigadores.

TERAPIA SEXUAL DEL DESEO SEXUAL HIPOACTIVO

Esta disfunción y su tratamiento fueron planteados por Kaplan , la que
propone el siguiente esquema terapéutico, resumido por nosotros:

I. Tratamiento previo de la evitación fóbica, algunos casos con medicación,
si se trata de una neurosis de angustia establecida.

II. Terapia sexual, que Kaplan denomina “psicosexual o multinodal”, porque
es más profunda y flexible, más individualizada, con mayor acento en el insight, en la
situación psicoterapéutica activa y crítica, a cargo de un terapeuta y dirigida a la pare-
ja o el individuo, centrada en la fuente de resistencia íntrapsíquíca o de pareja combi-
nando técnicas conductistas y dinámicas.

La terapia sexual propiamente dicha sigue 4 pasos:
a. Focalización sensorial 1 (se excluyen genitales y mamas)
b. Focalización sensorial II (se incluyen genitales, pero no hay
orgasmo)
c. Focalización sensorial III (los estímulos llevan al orgasmo)
d. Coito no exigente: Hay penetración pero no se espera resultados,
sino el disfrute de sensaciones.

A veces se hará necesaria una terapia de pareja o una psicoterapia más pro-
funda.

En caso de que la causa sea orgánica, se indicarán antidepresivos, sustitución
hormonal, control de drogas y alcohol, y tratamiento de la enfermedad de fondo con
recursos médicos y psiquiátricos adecuados.

OTRAS TERAPIAS SEXUALES

2009-09-21T10:29:00.000-07:00

A partir del de Masters y Johnson, han sido formulados muchos otros formatos
de terapia sexual.

La Nueva Terapia Sexual de Kaplan

Esta psiquiatra, psicoanalista y terapeuta ecléctica de la Universidad de Cornell,
Nueva York, integraba el grupo de terapeutas de Costa Este de los Estados Unidos y
propuso una alternativa que aprovecha los nuevos recursos de la terapia de Masters y
Johnson, reformuló clínicamente la respuesta sexual bifásica y trifásica y efectuó una
rica aportación con la formulación de un triple abordaje que apunta a las causas inme-
diatas, con las terapias psicoanalítica y transaccional para tratar las causas intrapsíquicas
y de interacción de las disfunciones sexuales.

Esta revolucionaria concepción de los Múltiples Niveles ha permitido que
psicoterapeutas de diversas escuelas hayan encontrado un campo de aplicación a su
entrenamiento y modelo teórico clásico y ya consagrado. La crítica que proviene de
conductistas y psicoanalistas ortodoxos, radica en que es imposible conciliar teorías
integrales de salud mental tan contrapuestas para la aplicación de terapias que deben
basarse en un modelo de normalidad psíquica coherente. No obstante ello, el eclecti-
cismo de Kaplan, que nosotros respetamos y consideramos muy valioso, es el más
prestigioso y operativo en el campo psicoterapéutico contemporáneo en todo el mun-
do, pero requiere una formación psicoterapéutica muy completa y una amplitud cien-
tífica y espiritual poco comunes.

El “modelo modificado o terapia psicosexual o multinodal” formulado por
Kaplan en 1982, que siguió a la “nueva terapia sexual” de 1978 , fue con-
cebido para el tratamiento de las disfunciones del deseo, pero es aplicable a las demás
disfunciones. Puede decirse que cada terapeuta crea un modelo propio de acuerdo a
su formación, entrenamiento, experiencia y orientación. Así, Kaplan planteó como
innecesario que la terapia sexual sea aplicada por dos terapeutas, basta con uno solo.
Lopiccolo planteó que en algunos casos ni siquiera es necesario un terapeuta,
sino un buen libro de autoayuda, o una película que presente un programa de trata-
miento claro.

Para tratar disfunciones sexuales, Kaplan planteó modificaciones a las exi-
gencias de la terapia sexual de Masters y Johnson: No sería necesario:
1o) que siempre concurran los dos integrantes de la pareja;
2o) que se deba asignar una pareja sustituta en caso de solteros o viudos o
separados:
3o) que se deba indicar siempre el placereado;
4o) que tengan que aislarse los pacientes por 15 o 21 días;
5o) que tengan que concurrir o internarse todos los días, sino se puede volver
al sistema psicoterapéutico de una o más veces por semana por 30, 45 o 50
minutos;
6o) que no tiene porque inhibirse el terapeuta de profundizar en la
problemática del paciente, como las resistencias, proyecciones,
desplazamientos y negaciones;
7o) que no tienen porqué rechazar pacientes con psicopatología grave; y
8o) que el manejo de la transferencia encuentra un ámbito para su manejo, así
como el de la contratransferencia.
Kaplan incorporó, sobre la base de estos cuestionamientos, las siguientes
propuestas a la terapia sexual:

TECNICAS DE FLEXIBILIDAD

CENTRADAS EN LA FUENTE DE RESISTENCIA
intrapsíquica
interaccional (pareja)
técnicas adecuadas a la dimensión específica de los problemas

NO ABANDONAR
ensayar diversas estrategias sin planes ni guías específicas
utilizar ingenio - creatividad
aprovechar conocimientos de la pareja

TACTICAS DE AUTOESTIMULACION
a solas acompañado/a

ESTIMULACION EROTICA EXTERNA
libros, películas, fantasías.

INTERVENCION ACTIVA
En que se logra el equilibrio con el Apoyo
Movilizar núcleos y culpas
Hacer y sentir cosas consideradas malas y peligrosas
Resolver las resistencias: confrontación activa a veces agresiva
TÉCNICAS:
-repetir la tarea erótica con tranquilización
-reestructurar el ejercicio para soslayar la resistencia.
-creación de crisis terapéuticas.

APOYO.
Implica:
Vínculo estrecho entre terapeuta y pacientes.
Promover confianza en la relación terapéutica.
Actitud efectiva y estimulante del terapeuta: bondadoso pero activo
(paternal)
Quien acepta y apoya pero confronta positiva y firmemente.
Confrontación violenta y ardiente, no destructiva
Los pacientes deben combatir y “ganar”

Estas técnicas de flexibilización pueden ser consideradas como “técnicas de
activación” psicoterapéutica, y el conjunto, como una forma de “psicoterapia breve”.
Existe un variado un conjunto de modelos terapéuticos concebidos en diver-
sos centros universitarios y hospitalarios, de acuerdo a la continuidad del proceso
terapéutico y a la limitación o no del tiempo utilizado.

TERAPIA SEXUAL DE MASTERS Y JOHNSON

2009-09-21T09:48:00.000-07:00

Haremos una presentación esquemática de la misma, que enfatizará aspectos
que obedecen estrictamente a nuestro criterio personal, por lo que admite varios
abordajes que cada terapeuta podrá encontrar en el tratado referido. Nos parece la
forma más didáctica y breve de la presentación de esta terapia revolucionaria para su
época.

A. Principios
1. TERAPIA CONJUNTA DE LA UNIDAD CONYUGAL: la pareja
2. EQUIPOS MIXTOS DE TERAPEUTAS SEXUALES: sexo y profesión.
3. SELECCIÓN DE CONSULTANTES: remitidos siempre por una autoridad;
pueden ser portadores de una psicopatología leve.
4. DURACION: limitada, 2 o 3 semanas.
5. PLAN CONTINUO: entrevistas diarias
6. AISLAMIENTO DEL MUNDO COTIDIANO
7. BASICO: PROGRAMA DE EDUCACION SEXUAL
8. TERAPIA DE APOYO RAPIDA
9. DEVOLUCION A AUTORIDAD DE REFERENCIA

10. COMPROMISO DE COOPERACION: 5 años
B. Bases. Aclaración de los principios.
1. El verdadero consultante es la relación matrimonial.
2. Terapia a cargo de equipos mixtos de terapeutas (varón - mujer) (campo
biológico - campo de la conducta)
3. La aplicación de programa educativo sexual es la base del éxito terapéutico.
Los terapeutas deben poseer capacidad de enseñar.
4. La duración es limitada: 2 semanas en el Centro, 3 semanas en un hotel de
Saint Louis.
5. En aislamiento del mundo cotidiano, como en “vacaciones”.
6. Plan continuo: Fase aguda del programa: dos entrevistas diarias.
7. Interrupción del acto sexual por 24 hs durante tres o cuatro días de los 15 o
21.
8. Evaluación de errores de reacción e interacción se efectúa dentro de las 24
horas de cometidos. Los errores son bienvenidos.
9. Selección de consultantes: deben ser remitidos por una autoridad: médicos,
psicólogos, trabajadores sociales y religiosos. No se aceptan psicóticos.
Neuróticos sólo sin patología grave.
10. Una vez tratados, vuelven a la autoridad de referencia para continuar sus
programas terapéuticos.
11. Los consultantes comprometen su cooperación por 5 años. Control de
evolución.

C. Tratamiento de Parejas
Mittelman fue el primero en proponerlo en 1948
Brody, en 1961 aplica la terapia conjunta de pareja.
El modelo es tomado por Masters y Johnson.
“Si la pareja se niega a concurrir, el problema es más para un
abogado que para un terapeuta“.

D. Cualidades del Coterapeuta
1. Médico o profesional de la conducta.
2. Saber enseñar.
3. Interés en investigación y clínica.
4. Saber trabajar en cooperación (no ejercer dominio del equipo).
5. Conocedor/a de su respuesta sexual.
6. Ser estable y confiar en su propia sexualidad.
7. Capaz de poner su respuesta sexual en perspectiva.
8. Seguro/a de sus conocimientos de la respuesta sexual (solvencia)
9. No prejuicios ni falta de objetividad.
10. Comodidad en la expresión del propio rol.

E. Rol del Terapeuta
1. Catalizar la comunicación: sobre todo al principio.
2. Control del coterapeuta silencioso (entrenador)
3. Representar al miembro del mismo sexo (amigo del tribunal)
114 Andrés Flores Colombino
4. Evitar la contratransferencia - transferencia.
5. Evaluar proceso.

F. Niveles de Comunicación
1. Entre pacientes y coterapeutas
2. Diálogo verbal entre pacientes
3. Catalización de la comunicación
4. Interacción sexual.

G. Actitud del Entrevistador
1. Crear clima de tranquilidad, comodidad (tono de voz, vocabulario).
2. Demostrar conocimientos.
3. Crear atmósfera libre de prejuicios (valores, ideas, prácticas).
4. Mantener autocontrol, autoanálisis.
5. Estabilidad psicosexual y libertad de prejuicios sexuales.

H. Esquema Terapéutico
1er Día
a) Interrogatorio breve de terapeuta Varón a consultante Varón y de terapeuta
Mujer a consultante Mujer.
b) Comentario - Definición de valores personales
c) Consigna: Contraindicada actividad sexual coital.

2do Día:
1) Intercambio de interrogatorios de terapeuta Varón a consultante Mujer y de
terapeuta Mujer a consultante Varón.
2) Revisión y clarificación amplia del interrogatorio del primer día. No se evalúa
aún.
3) Hincapié en áreas sospechosas de prejuicio y omisiones.
4) Explorar:
a: Coerción a hacer terapia
b: Deber conyugal más que generosidad
c: Expectativas sobre la terapia: de sí y del otro.
5) Ver: Perspectiva del otro cónyuge. Recomendación:
a: Evitar expresión sexual física (igual que el primer día)
b: No discutir entre sí los interrogatorios
c: “Tiempo vacío”: Sugerir lugares de interés, centros culturales y
recreativos.

3er. Día:
1) Examen médico y físico
2) Evaluación de Laboratorio
3) MESA REDONDA
4) FOCALIZACION SENSORIAL I
5) Discusión sensorial especial

4to. Día:
Focalización Sensorial II
5to Día y sgtes:
Evaluación de éxitos y fracasos de prescripciones especiales de acuerdo a
cada inadecuación sexual.

E. Pautas para la Historia Sexual
1. Del coterapeuta al paciente del mismo sexo.
2. Dirigido al diagnóstico y evaluación de la incompatibi-lidad y al estado de la
relación conyugal.
3. Cataliza:
a: Comprensión de la alteración y sus causas
b: Las pautas naturales de la función sexual
c: La comunicación
4. Ordena cronológicamente: educación, ocupación y recreación y las
influencias de ellos sobre los sistemas de valores sexuales (SVS)
5. Interrogatorio tangencial:
a: Hechos casuales significativos sexualmente
b: Satisfacción Sexual por sueños y fantasías
c: Hechos traumáticos: incesto, hijos ilegítimos, abor-to, adulterio, etc.
6. Predomina la comodidad del paciente ante la precisión de la Historia.
7. "Se cuenta" con una entrevista estructurante; no ser dominado por ella.

F. Mesa Redonda
Entre los 4 (pareja y terapeutas)
1. Resumen de todo el material.
2. Los consultantes pueden interrumpir y corregir.
3. Técnica del espejo (de la objetividad desprejuiciada)
4. El material individual no es utilizado sin previo permiso especial
(información inadmisible - punto de presión)
5. Explicitar el temor al desempeño y el rol de espectador.
6. Se anima la actitud de escepticismo y confrontación con las opiniones de los
terapeutas (no servil)
7. Pacientes deben mantener sus propios SVS y preferencias.

F. 1. Fines de la Mesa Redonda
1. Actitudes, prácticas, medio ambiente: correlato de la presente angustia sobre
la alteración sexual
2. “Espejo” para iniciar pautas de comunicación sexual.
3. Educación sexual. Comprende informar y reflexionar sobre:
a: Respuesta Sexual: proceso fisiológico básico.
b: Imposibilidad de la relajación como meta final.
c: Sexualidad: dimensión de la personalidad.
d: Función Sexual: actividad sexual específica.
e: Temores – ignorancia - rol de espectador
f: Mitos y errores
g: Preferencias distintas de los cónyuges.
h: Deseos y necesidades mutuas deben ser identificadas y desarrolladas.
I: Desarrollo de la Focalización Sensorial
j: Apreciación sensorial es el fin (no el orgasmo)
k: Los “errores” son útiles para la terapia, más que los aciertos
l: La pareja es el paciente, no cada cónyuge (insistir)

G. Focalización Sensorial 1 o Placereado 1 (3er día)
I) Su indicación depende de la confrontación de la Mesa Redonda (Puede pasar
al 4to. día si es necesario)
II) Clima de naturalidad y espontaneidad (juego de azar, fervor) (No
autoconciencia ni artificialidad)
III) OBJETO: Retorno del placer positivo en las experiencias sensoriales
(apreciación subjetiva de la Respuesta Sexual). Sin presión para que
“suceda algo”.
IV) Constantes de la Respuesta Sexual: Psicológicas (memoria de placer)
Genéticas
Biológicas
Oportunidad de experimentar los comienzos de la socialización del
sentimiento sexual: lo más cercano posible a la regresión
V) Primariamente: el tacto, apoyado por el Olfato, Visión, Audición.
(Refuerzo). Intercambio social.
VI) Momento: entre fines de la Mesa Redonda y sesión de 4to. Día.
Duración: Todo el tiempo que obtengan placer. No fatigarse ni
desencantarse: no por reloj. Regla de procedimiento: “5 minutos de
recompensa valen más que 1/2 hora de sufrimiento”.

G.1. Directivas de la Focalización Sensorial 1
Objetivos:
1) Dar placer
2) Explorar su placer por el tacto
3) En sus habitaciones, ambos desnudos, descansados física y emocionalmente.
4) Comienzo: uno elegido arbitrariamente por el coterapeuta.
5) Descubrir, manejar y acariciar al cónyuge “receptor” por el cónyuge
“dador”: tacto manual. Acercamiento de prueba y error.
6) No tocar el área genital ni mamas con las manos.
7) No debe culminar en una expresión sexual física (orgasmo, eyaculación)
8) Regla simple: proteger al cónyuge “dador” si comete un error que incomode,
distraiga o irrite. No es necesario hablar sobre algo que es placentero.
9) Explorar la sensibilidad táctil; compartir el sentarse, dormir y estar juntos a
solas; reacción por el contacto.
10) Descubrir las dimensiones de la experiencia sensorial. Aplicar en privado las
instrucciones.
11) La Focalización Sensorial es propia y no algo sistematizado. Modelar y
estructurar como lo deseen mutuamente (logro)
12) Abandono del coterapeuta del simple rol de puente o catalizador.
13) Recordar nuevamente: no tocar genitales ni mamas de esposo/a y libertad de
investigar juntos a los placeres.

G.2. Discusión Sensorial Especial
Experiencia del tacto: excitación sensorial.
Instrumento para apreciar las Focalizaciones Sensoriales
Se asocia a otras experiencias agradables.
Da pautas al coterapeuta sobre receptividad física y emocional de uno a otro
cónyuge.
El aprendizaje ocurre por el retorno a experiencias positivas. No se pueden
imponer.
Gradual.
Partes interactuantes: mutuo entendimiento, dejar de lado los requerimientos
individuales.
Uso de perfumes: si falta atractivo personal; torpeza; reticencia o rechazo
inicial por la F.S. Fragancias representativas: Lociones humectantes: olor y
tacto, medio permisible de contacto físico: “permiso”.

H. Focalización Sensorial II o Placereado II (4to. día)
Discutir el éxito o fracaso en el cumplimiento de instrucciones.
1. Repetir insistentemente la F.S antes de continuar.
2. Tocar no es inmediata invitación al coito.
3. Alentar la comunicación verbal y no verbal específica.
4. “Receptor” participa activamente; mano sobre mano del “dador”
5. Falacia: el varón sabe lo que quiere; el experto es él.
6. Desarrollo de un sistema de señales competente.
7. Tacto ya incluye a los genitales y mamas. No coito aún.
8. Familiarizarse con pelvis del varón y la mujer.
9. Experiencia sexual natural y no orientada.

5to. día: Variedades específicas para cada disfunción.

Después del cumplimiento de este plan de terapia rápida, aplicado durante
los 4 o 5 primeros días para todo tipo de disfunción sexual, se comienzan las técnicas
específicas para la disfunción particular.

Auxiliares Terapéuticos

Un detalle no menor, es que Masters y Johnson proveen a sus consultantes
que concurren sin pareja, de una ‘pareja de reemplazo’, ‘pareja sustituta’ o ‘auxiliar
terapéutico/a’. En el cumplimiento estricto del modelo de terapia solo para parejas
consultantes, este procedimiento fue motivo de críticas y alabanzas por parte del cam-
po científico. Las parejas de remplazo son voluntarias de ambos sexos que ejercen una
profesión diferente a la de la prostitución, ya que reciben entrenamiento técnico y
actúan bajo supervisión de los terapeutas. Es evidente que la inclusión de este recurso
deja de lado el aspecto afectivo del vínculo, y solo apunta al aspecto fisiológico del
problema, congruente con la concepción teórica sobre la sexualidad que sostienen
estos investigadores.

TERAPIAS SEXUALES

2009-09-21T09:40:00.000-07:00

INTRODUCCION
A lo largo de la historia, los problemas sexuales han recibido tratamiento
mediante recursos muy variados y con resultados insatisfactorios en la gran mayoría
de los casos.
Los egipcios, los babilónicos y los romanos, aplicaban técnicas para tratar las
dificultades sexuales masculinas, en las que la adoración de símbolos, el servicio de
prostitutas sagradas y muchísimos preparados y brebajes, eran utilizados.

Técnicas en que “elemento divino sacerdotal” estaba presente, semejantes a
una psicoterapia sexual, eran comunes entre los griegos, uno de los más conocidos era
el médico Melampus de Iflicus que vivió hacia el siglo IV antes de Cristo.

Esos “trastornos odiosos” no merecieron la atención durante siglos de los
médicos consagrados, y “a causa de esa actitud púdica por parte de los facultativos
competentes” - dice Hirsch -, “que sentían que no correspondía a su dignidad
ocuparse de males sexuales, los curanderos y charlatanes mantenían una firme posi-
ción con respecto a su clientela venérea, y sólo mucho más tarde pudo destruirse ese
monopolio”.

Una historia de la Sexología podría efectuar un largo, sinuoso y pintoresco
recorrido por técnicas, actitudes y manipulaciones presuntamente terapéuticas en el
área sexual.

El psicoanálisis genialmente concebido por Freud, aportó ineludibles elementos
para la comprensión y explicación de las dificultades sexuales, pero desde las disiden-
cias adlerianas y junguianas, pasando por la ‘prisa terapéutica’ de Steckel, los discípu-
los Anna Freud, Spitz y Erikson, las tendencias culturalistas de Hartmman, Sullivan,
Fromm y Horney, el freudomarxismo de Reich y Marcuse, el psicoanálisis existencial
de Binswanger y personalista de Frankl, Caruso y Daim hasta la escuela lacaniana, con
Dolto y Mannoni, ninguna escuela ha logrado establecer un enfoque terapéutico
eficaz de las disfunciones sexuales, por falta de una exploración directa de la respues-
ta sexual. Esto último lo han logrado Masters y Johnson en 1966, al describir el mode-
lo teórico de normalidad de dicha respuesta, indispensable para estructurar a su vez un
modelo terapéutico.

Muchos psicoanalistas han incorporado estos nuevos conocimientos a sus
elaboraciones teóricas y a sus técnicas psicoterapéuticas y de hecho, destacados tera-
peutas sexuales provienen del psicoanálisis, aunque la ortodoxia de las Asociaciones
Psicoanalíticas no los vean con buenos ojos.

El conductismo watsoniano, de inspiración pavloviana, luego la terapia
comportamental, han tenido finalmente un gran desarrollo en la terapia cognitivo
conductual actual, aportando los elementos fundamentales para la terapia sexual, en
el aspecto metodológico y en los mecanismos de aprendizaje de las conductas
disfuncionales. Debe reconocerse que el gran cambio o salto adelante en el tratamien-
to de las disfunciones sexuales se debe a la terapia de la conducta.

Las terapias de pareja, haciendo énfasis en la relación, vínculo o transacción
interpersonal de la díada conyugal, también han tenido un gran desarrollo, permitien-
do comprender los mecanismos de producción de muchas disfunciones y proveyendo
uno de los instrumentos característicos de la terapia sexual inicialmente propuesta: el
abordaje del problema en el ámbito de la pareja como una unidad.

Se ha discutido si se debe hablar de terapia, pues ello implicaría tratamiento,
curación. Masters y Johnson han demostrado que muchas disfunciones sexuales no
obedecen a una enfermedad que debe ser curada, sino a una alteración a veces única
en una persona que no presenta ninguna patología física, psíquica o social, y funciona
perfectamente en todas las demás áreas de su vida. A veces obedecen a una educación
inadecuada, que deben recibir una simple reeducación - siempre se hace educación
sexual especializada en terapia sexual -, o a ignorancia sexual o a incompatibilidad de
la pareja en todos los aspectos y no sólo sexual.

Naturalmente, vimos en el capítulo anterior cómo influyen la edad, las dro-
gas y las enfermedades físicas y mentales sobre la sexualidad y no puede afirmarse que
la terapia sexual sea sólo una educación y reeducación erótica. Puede discutirse, sí,
sobre los alcances y límites de la terapia sexual: si se trata de una técnica auxiliar de la
psicoterapia y de la medicina; si es una forma especial de psicoterapia; si es un proce-
dimiento para modificar los sistemas de valores sexuales, o la axiología, o la
sexosofía particular del paciente. Y si se debe llamar paciente o cliente o consultante
o alumno o usuario a los portadores de disfunciones sexuales que consultan, tomando
modelos médicos, psicológicos, pedagógicos, sociológicos o comerciales. En Sexología
se prefiere designar como “consultante” a sus usuarios.

Como vimos, Kaplan definió sucesivamente a la terapia sexual o
sexoterapia como “el uso integrado de experiencias sexuales sistemáticamente
estructuradas” a lo que agregó más tarde que debe ir “unido a la exploración
psicoterapéutica de los conflictos intrapsíquicos de cada miembro de la pareja y la
sutil dinámica de sus interacciones”. En suma, es “la integración de tareas sexuales
estructuradas con la exploración psicoterapéutica de las resistencias”.

Los creadores de la terapia sexual William Masters y Virginia Johnson, lan-
zaron en 1970 a la comunidad científica y profesional, el resultado de sus investigacio-
nes iniciadas en 1954 sobre el tratamiento de las disfunciones sexuales, para lo cual
efectuaron el previo aporte sustancial, en 1966, sobre los parámetros de la respuesta
sexual humana. Como toda experiencia novedosa, fue resistida inicialmente por quie-
nes se aferraban a sus modelos teóricos y técnicos clásicos de terapia de las disfunciones
sexuales, aunque fueran poco exitosos.

Las críticas transculturales de Pérez y Consuelo a los aportes de Masters
y Johnson resultaron ser acertadas en algunos casos: modo de selección de pacientes,
uso de terapeutas mixtos obligatoriamente, resultados exitosos exagerados, poco én-
fasis en el afecto, centrismo cultural. La técnica obedece a condiciones sociales pro-
pias de la sociedad norteamericana, no extrapolable a otras culturas. Pero lo esencial
de la terapia sexual de Masters y Johnson ha sobrevivido, aunque más no fuera como
referencia obligada de las modificaciones múltiples que en estas dos décadas se han
ido produciendo en diferentes lugares geográficos y en EEUU.

Masters y Johnson plantearon la terapia sexual como solución exclusiva de
las disfunciones sexuales. Bianco la extiende también a las alteraciones del género,
como la intersexualidad y la transexualidad.

Pero las disfunciones sexuales también obedecen a causas psicológicas pro-
fundas, enfermedades orgánicas y a conflictos de pareja. La terapia sexual, como téc-
nica especializada, tiene sus indicaciones precisas, y no puede aplicarse a todas las
disfunciones sexuales, aunque la mayoría de ellas responde positivamente.

Por eso, estudiaremos con cierto detalle la terapia sexual de Masters y
Johnson, y luego las diversas terapias sexuales que se formularon a partir de ella,
como la de Kaplan. Y luego, los recursos terapéuticos que precedieron a la terapia
sexual, pero que han debido modificar sustancialmente su enfoque, a la luz de los
nuevos conocimientos sexológios, a saber: las psicoterapias, la. farmacoterapia y los
procedimientos quirúrgicos y protéticos.

Disfunciones Sexuales y Psicopatología

2009-09-21T09:26:00.001-07:00

DEPRESIÓN:
Solo el 33% de los casos cursan con disfunciones sexuales
El 70 % de las disfunciones sexuales corresponde a deseo sexual hipoactivo
El 23 % de las mismas corresponde a disfunción eréctil
También se acompaña con frecuencia de vaginismo y anorgasmia femenina

MANÍA:
Hipersexualidad. Satiriasis, ninfomanía
Promiscuidad. Solo en la fase florida, aguda

HISTERIA FEMENINA:
52 % presentan dispareunia
48 % dismenorrea y trastornos menstruales
44 % deseo sexual hipoactivo
24 % ausencia de orgasmo
Más problemas conyugales
Frecuentes depresiones
Pseudociesis: embarazo imaginario

NEUROSIS FÓBICA:
Trastornos sexuales solo si se refieren a lo sexual
Timidez y falta de habilidades sociales

NEUROSIS DE ANGUSTIA:
No tiene su origen en la anorgasmia femenina
Disfunciones solo si la angustia se refiere a lo sexual

PERSONALIDADES:
Pasivo – agresiva: Desinterés = deseo sexual hipoactivo
Negativismo = disfunción eréctil
Irresponsabilidad procreativa
Obsesivo – compulsiva: Rigidez = eyaculación precoz
Inhibición = ausencia de eyaculación
Asténica: Fatiga, desinterés
Deseo sexual hipoactivo, dispareunia, anorgasmia
PERSONALIDADES PSICOPÁTICAS:
Asociales, poco funcionales
Promiscuidad sexual – prostitución
Incapacidad de amar
Se casan con alta divorcialidad
Agresividad sexual y doméstica
81 % conflicto conyugal
72 % alcoholismo crónico
60 % dependencia de drogas
ESQUIZOFRENIA:
Indiferencia afectiva, depende del cuadro
Gran cambio con una medicación adecuada
A veces, promiscuidad
Vulnerabilidad a caer en prostitución, a la violación

El Examen Psiquiátrico y Psicológico

2009-09-18T12:40:00.001-07:00

Debe pedirse en interconsulta con psicólogo y un médico, siempre que el
terapeuta actuante no esté instrumentado en la comprensión y abordaje de la
psicopatología inmediata y profunda. Estos técnicos a su vez, solicitarán estudios
electroencefalográficos y tests psicológicos que ayuden o aclaren el diagnóstico.

La necesidad de una medicación que surge en algunos casos, obliga a los
profesionales no autorizados al manejo de psicofármacos, a efectuar esta consulta
psiquiátrica, así como cuando los consultantes están tomando psicofármacos que pro-
vocan su disfunción. A veces, el profesional suspende la medicación psiquiátrica para
suprimir un síntoma sexual, con negativos resultados, que van desde la descompensación
de severos cuadros psiquiátricos, hasta el suicidio del paciente.

Los cuadros psiquiátricos que causan disfunciones sexuales y otros trastor-
nos sexuales, fueron ordenados por nosotros, tomando diversas fuentes
en el siguiente cuadro.

Otras Técnicas de Diagnóstico Para la Disfunción Eréctil

2009-09-18T12:31:00.001-07:00

Además de las técnicas paraclínicas, hay técnicas de diagnóstico específicas103
para la disfunción eréctil, que es el trastorno que ha desarrollado mayor cantidad y
calidad de estos recursos. La comprobación de la “erección de la madrugada” comu-
nicada por el paciente es importante. Hay muchas técnicas en desuso, sustituidas por
éstas más eficaces y específicas: La colocación de una tira de estampillas o sellos de
correos alrededor de la base del pene durante la noche, permite comprobar si se pro-
duce una erección nocturna, por rotura en la línea perforada. La objetivación de su
capacidad erectiva tiene un efecto curativo en muchos casos, o en el peor de los casos,
aunque más no fuera una tranquilización. La pletismografía también se utiliza exclusi-
vamente.

1. Prueba de Fantasías Con Material Erótico
Se denomina también “estimulación sexual de tipo visual”, y se ubica al pa-
ciente frente a un vídeo que exhibe una película pornográfica, colocándole un calibrador
en el pene que mide la tumescencia. Se ha logrado mucho éxito en casos difíciles de
diagnosticar, con este procedimiento. Descarta el carácter orgánico del cuadro. Es
más práctico, sencillo y barato que la TPN.

2. Tumescencia Peneana Nocturna (TPN) o Laboratorio del Sueño
El monitoreo de la tumescencia peneana nocturna (TPN) se había transfor-
mado en una técnica de indicación ineludible para el diagnóstico del carácter psicógeno
u orgánico de la disfunción eréctil, hasta que se comprobó que el Laboratorio con
material erótico era más simple, barato y altamente eficaz. Pero si no se obtienen
resultados, puede aplicarse el estudio por TPN. El Rigiscan en un aparato que mide la
TPN con dos aros que miden el volumen y la presión en la base y el extremo del pene.
Si el resultado es normal, se producen de dos a cinco erecciones completas
durante el sueño, coincidentes con movimientos oculares rápidos o MOR (REM en
inglés: rapid eye movement), que duran de cuatro a veinte minutos cada uno.
La TPN posee determinadas características que se deben señalar:
1) Sólo un resultado normal es indicativo que el cuadro es psicógeno, pues un
resultado anormal no indica que necesariamente haya cuadro orgánico: la depre-
sión y el estrés dan resultados anormales y mejoran al superarse estos trastornos;
2) La TPN no mide la rigidez, sino la tumescencia o tamaño del pene. A veces
un buen tamaño pero poco rígido, no permite la penetración;
3) Puede arrojar resultados normales pues los factores inhibitorios psicológi-
cos no actúan, aunque se trate de cuadros orgánicos leves;
4) Sirve para evaluar tendencias en cuanto a extensión y gravedad del cuadro;
5) No es lo mismo aplicarla con un monitor domiciliario con registro controla-
do por un observador del hospital. Cada ambiente tiene sus ventajas y desven-
tajas.

En la evaluación de un paciente con trastorno eréctil, antes de cualquier otro
examen, puede indicarse el monitoreo de la TPN.

3. Estudios Hemodinámicos
La presión arterial del pene se mide con una manguito utilizado en pediatría
y un trasductor Doppler para medir las presiones sistólica y diastólica y el flujo sanguí-
neo peneano al mismo tiempo. La presión obtenida se relaciona con la del brazo y el
coeficiente normal es de 0.8 o más. Por debajo de 0.6 hay un trastorno vascular que
provoca disfunción erectiva. Este estudio no invasivo pero impreciso, dio lugar al
siguiente.

4. Estudio Doppler de la Circulación Peneana
Se registra la presión arterial en brazos, piernas y el pene, así como la curva
doppler direccional de las arterias cavernosa, poplítea, tibial y braquial. Se compara el
Indice de presión entre el pene y el brazo (índice pene-braquial) que idealmente debe
dar 1.00, pero es normal hasta 0.80. Se realiza luego un ejercicio de subir y bajar
escalones y se vuelve a medir el índice pene-braquial, que debe mantenerse o no bajar
de 0.80. Si el índice baja en reposo, es significativo de oclusión arterial del sistema que
llega a los cuerpos cavernosos. Si el índice baja solo después del ejercicio, muestra un
robo pelviano o fuga venosa por el esfuerzo y reclamo sanguíneo de la pelvis. Este
último dato ha perdido consistencia en los últimos años.

5. Estudio Eco Doppler Color de la Circulación Peneana
Es el mismo registro anterior, pero se revela en imágenes de echo-flow foto-
grafiadas, que muestran en calibre de arterias y venas del cuerpo cavernoso. Para
hacerlo más evidente, se utiliza papaverina y fentolamina que provocan una
vasodilatación que dura entre 30 y 60 minutos y ponen en evidencia los trastornos.
Descarta oclusión arterial, insuficiencia de retención venosa del plexo periprostático o
de Santorini, indica los datos clínicos que pueden ser suficientes para una cirugía
vascular de hemato-oclusión venosa o un by-pass arterial. Estos métodos no invasivos
son sumamente útiles y sustituyen a técnicas como el TPN. La tecnología aun tiene
mucho más que ofrecer al diagnóstico de las disfunciones sexuales.

6. Estudio de los Potenciales Evocados
El potencial evocado de la médula sacra viene a sustituir el antiguo reflejo
bulbocavernoso que también se efectúa y es fácil de explorar, y consiste en aplicar a la
piel del pene un estímulo eléctrico de unos 50 voltios que se dirige a la médula espinal
y regresa en 35-50 milisegundos. Explora el estado de los nervios periféricos.

7. Prueba de la Tolerancia a la Glucosa
No basta la glicemia simple, pues la disfunción eréctil puede ser la primera
manifestación de una diabetes aún no diagnosticada.

8. Otras Pruebas
El laboratorio con material gráfico o videos pornográficos, puede ser su-
ficiente para efectuar el diagnóstico de una disfunción eréctil psicogénica, Colocado
frente a un televisor y permitiendole la selección del material y el uso del zapping con
detención de imágenes, el consultante obtiene por sí mismo la estimualción adecuada
para una erección que puede ser registrada con un erectómetro. Es barato, fácil de
realizar y no hace necesrio el TPN y otros estudios no invasivos pero complejos.

El cuerpo-cavernograma consiste en la inyección de yodo en uno de los
cuerpos cavernosos con radiografía instantánea y control fluoroscópico. El contraste
revela las anomalías de los vasos del glande y todo el pene. A veces se impone una
arteriografía. Se puede realizar en todos los casos en que la erección no puede mante-
nerse por un minuto como máximo.
El erectrómetro es un anillo que se coloca en la base del pene y registra la
erección nocturna, en lugar del sello de correos.
Para la ausencia de eyaculación se recomienda el viejo sistema de “dormir
con preservativo”; o la observación microscópica de la orina postorgasmo para dife-
renciar el orgasmo aneyaculatorio y la eyaculación retrógrada.

En los casos de priapismo, si ha sobrepasado las 6 horas de duración, se
efectúan determinaciones de saturación de oxígeno en la sangre extraida de los cuer-
pos cavernosos, en función de las cuales puede estimarse el daño tisular causado por
el trastorno.

Finalmente, nunca se debe olvidar el interrogatorio sobre la ingestión de dro-
gas, medicamentos o cualquiera de las sustancias que tiene efectos causales de
disfunciones que analizamos.

La edad de los pacientes es fundamental para buscar determinadas causas.

Deseo Sexual Hipoactivo

2009-09-18T12:25:00.001-07:00

1. Testosterona sérica total y libre, en los varones.

2. Colpocitología seriada, en mujeres.
Disfunción Eréctil

1. Examen de Tumescencia Peneana Nocturna (TPN)

2. Testosterona sérica.

3. Prolactina, Hormona Luteinizante, Hormona Foliculoestimulante sérica.

4. Estudios hemodinámicos del pene: presión sanguínea peneana y flujo
sanguíneo del pene: estudios doppler color.
5. Prueba de tolerancia a la glucosa.

Disfunción Excitatoria de la Mujer

1. Nivel de estrógenos.

2. Colpocitología seriada.

Todos los demás exámenes clínicos que revelan el estado general o de enfer-
medades como cáncer, anemia, función renal, hepática, endocrina; infecciones cróni-
cas, localizadas; intoxicaciones, se pedirán de acuerdo a la necesidad de establecer
diagnósticos diferenciales o por sospechas surgidas de la clínica.

Exámenes Paraclínicos

2009-09-18T10:17:00.001-07:00

Es conveniente y deseable tener una pauta de referencia mínima sobre los
exámenes paraclínicos indispensables a ser solicitados ante cada disfunción sexual.

Tomamos de Kaplan los datos de un Cuadro que indica estas pruebas
mínimas inexcusables:

El Examen Físico

2009-09-18T10:04:00.000-07:00

Es deseable en todos los casos de disfunciones sexuales los consultantes sean
sometidos a un examen físico sobre todo para descartar las manifestaciones orgánicas.
Pero en ciertos cuadros ello es obligatorio, mientras en otros se puede obviar.

Es obligatorio en la disfunción eréctil y en la dispareunia masculina; y en la
dispareunia femenina y el vaginismo.Es obviable en las disfunciones del deseo, en la
eyaculación precoz y en las fobias sexuales. En las demás disfunciones, depende del
cuadro clínico, la edad del paciente, la existencia de otras enfermedades, la existencia
de dolores.

El examen genital en la mujer, y el tacto rectal en ambos sexos, a veces es
imprescindible. Tal vez este capítulo sea el que refuerza más la pretensión de que en
Sexología es indispensable la formación de equipos multidisciplinarios que pueden
obviar esta dificultad. Pero el trabajo aislado de muchos psicólogos, psiquiatras y aún
médicos generales, así como parteras y asistentes sociales y religiosos en este campo,
es incompleto cuando no indican el examen físico de sus consultados. En tareas
sexológicas, los médicos generales y psiquiatras generalmente no examinan a sus pa-
cientes del otro sexo, los ginecólogos y las parteras no examinan a los varones. Los
psicólogos y asistentes sociales o consejeros conyugales no médicos no están autori-
zados a hacerlo con ninguno de sus consultantes.

ESTUDIOS CLINICOS

2009-09-18T09:58:00.001-07:00

Cada disfunción sexual planteará el tipo de estudio que debería realizarse,
tanto en la esfera clínica, paraclínica, psicológica o social.

La historia sexual debe ser lo más exhaustiva y clara posible. Pero cada caso
plantea exigencias distintas. Muchas veces, extensos interrogatorios y complicados
estudios paraclínicos sólo ocultan la inexperiencia o falta de idoneidad del profesional
actuante para tratar una disfunción. La entrevista médica clásica no es la más adecua-
da para estos casos, así como la entrevista psicológica clásica tampoco lo es.

Masters y Johnson incluyeron 11 capítulos y 169 preguntas en su ‘Inte-
rrogatorio’. Pero nosotros opinamos que el profundo conocimiento de las disfunciones
sexuales, sus formas clínicas y causas, sugieren para cada caso un interrogatorio espe-
cífico. La solicitud de estudios paraclínicos, también está basada en el mismo criterio.

Resumiendo

2009-09-17T12:36:00.000-07:00

Hacia 1971, el argentino Ucha Udabe escribía una monografía sobre el
tema, y afirmaba que la acción de los psicofármacos sobre la sexualidad era absoluta-
mente proteiforme y hasta cierto punto impredecible. Empíricamente, cada clínico
debía manejar cada psicofármaco sobre la base de una valoración de la enfermedad
mental de su paciente, donde también debía establecer la etapa de la misma, los trata-
mientos previos, el tiempo de comienzo de los medicamentos, la interacción con otros
fármacos, las dosis, la idiosincrasia o sensibilidad de cada paciente a la droga, pero
también su peso, edad, estado civil, calidad de vida, calidad de sus vínculos afectivos,
y el antecedente de disfunciones sexuales en la historia de toda la vida.

La revolución psicofarmacológica de fines del siglo XX ha atravesado por
etapas que Frederik Goodwin planteara como un punto de partida ideológico
conceptual, pasando por una etapa clínica metodológica y terminando en una etapa
molecular, transformada en una verdadera revolución de las neurociencias. De ser
biología, la neurociencia pasó a ser neuroquímica. Por tanto, al empirismo ineludible
de toda praxis médica, se suma nuestro mayor conocimiento y una predictibilidad
mayor de la acción posible de los fármacos sobre la sexualidad, por ejemplo.

El tema muestra con elocuencia la relación íntima e indisoluble entre la
neuroquímica, el comportamiento sexual y los afectos normales y patológicos de nues-
tros pacientes. Pero la acción proteiforme de los fármacos sobre cada individuo es tal,
que hemos comprobado el hecho anecdótico de que un paciente al que habíamos
indicado un antidepresivo mantuvo por meses una buena función sexual. Pero casual-
mente leyó el prospecto comercial del producto, donde se señalaba que podía provo-
car “trastornos de la potencia y la eyaculación”. Y el paciente instaló de inmediato una
disfunción eréctil. El caso no se trataba de un trastorno sexual inducido por sustan-
cias, sino inducido por el prospecto. Mejoró con terapia sexual y un cambio de marca
comercial.

SUSTANCIAS QUE PROVOCAN EYACULACION PRECOZ

2009-09-17T11:32:00.001-07:00

No hay literatura al respecto, pero en nuestra experiencia, el tratamiento
erróneo de esta disfunción con testosterona, estricnina, que baja el umbral orgásmico
y la yohimbina, puede transformar una eyaculación precoz en una eyaculación
ultrarrápida. La yohimbina (Raiseng Oro), actúa bloqueando el sistema alfaadrenérgico
e incrementa niveles de acetilcolina, y favorece la erección y la eyaculación, pero
puede provocar hipertensión arterial, por lo que su uso debe ser controlado.

Con Dolor
Las drogas que pueden provocar orgasmo doloroso que es un tipo de
dispareunia masculina, son la flufenazina, la tioridacina y la amoxapina.

El priapismo puede ser causado farmacológicamente por la cloropromacina,
la trazodona y la clozapina, así como por la testosterona. Las sustancias vasoactivas
utilizadas para el tratamiento de la disfunción eréctil por inyección intracavernosa,
también pueden provocar priapismo y erección dolorosa por tanto. Entre ellas se cuentan
la papaverina, la fentolamina, la prostaglandina.

Causas de los Trastornos Sexuales Inducidos por Sustancias

2009-09-17T11:22:00.001-07:00

Debe quedar en claro que las sustancias o fármacos capaces de alterar la fun-
ción sexual, solo revelan esa capacidad potencial. Muchos pacientes tratados con
potentes fármacos y psicofármacos a dosis elevadas, gozan de buena salud sexual.
Nos referimos a fármacos y psicofármacos cuya acción inhibidora sexual está prevista
expresamente por los estudios correspondientes. Si se efectuara un registro estadísti-
co de la incidencia de cada fármaco sobre la sexualidad, comprobaríamos que ninguno
llega al 50 % de los casos de trastornos estudiados. Y la mayoría apenas afecta en un
5 o 10 %. Todos los autores señalan que es más frecuente la instalación de disfunciones
sexuales inducidos por sustancias en pacientes con antecedentes de trastornos pre-
vios, es decir, con mayor vulnerabilidad a cualquier factor. En este caso, a la acción de
los fármacos.

Algunos fármacos inciden solo durante el periodo inicial del tratamiento o solo
con determinadas dosis, o después de establecerse niveles estables de biodisponibilidad,
en la mayoría de los casos. Pero la susceptibilidad individual hace que fármacos de
poca incidencia porcentual, provoquen trastornos inmediatos y persistentes a lo largo
de todo el tratamiento, y solo cesen luego de un tiempo suficiente para su eliminación
total de la sangre. Y puede ocurrir que se instale secundariamente una disfunción
sexual psicogénica por la caída de la autoestima, el temor al desempeño y el deterioro
de la relación de pareja. O incluso por una depresión provocada por la pérdida de su
valorada función sexual.

También debemos saber que hay fármacos que por sus efectos secundarios no
producen directamente alteraciones sexuales, pero los trastornos gastrointestinales, la
cefalea, los mareos, la tos o la depresión o astenia, hacen que la actividad sexual,
sobre todo el deseo sexual, pasen a un segundo plano y se instale en la pareja un
desinterés o empobrecimiento sexual, una suerte de des-erotización del vínculo.
Todo esto debemos tener en cuenta cuando encaremos el diagnóstico y el
tratamiento de un trastorno sexual inducido por sustancias.

Como los “Trastornos sexuales inducidos por sustancias”, son específicos del
deseo, de la excitación, del orgasmo o por dolor, hacen necesario que reconozcamos
clínicamente cada una de las disfunciones sexuales, para luego abordar la incidencia
de las sustancias en la determinación de las mismas.

Con Alteración de la Fase del Deseo
Las drogas que puede inhibir el deseo sexual son teóricamente una gran canti-
dad de ellas, resumidas por Horwith e Imperato-Mc Ginley, y a las que agrega-
mos los productos que según el Farmanuario 1999 producen “disminución de la
libido”.
A. Antihipertensivos: La reserpina y los betabloqueantes. Está especialmente
señalado el carvedilol.
B. Bloqueantes de los receptores adrenérgicos: terazocin, prazocin, ambos de
uso como antihipertensivos y en la hipertrofia benigna de próstata.
C. Drogas antipsicóticas: fenotiazinas, butirofenonas, tioxantenos, risperidona,
sulpiride
D. Antidepresivos: tricíclicos, fenelzina, ISSR, IRSN
E. Hipnóticos y ansioliticos: benzodiazepinas, barbitúricos
F. Alucinógenos: LSD, por abuso agudo y crónico
G. Anfetaminas y cocaína, por abuso agudo y crónico
H. Narcóticos: marihuana, heroína, por abuso crónico
I. Fármacos endocrinológicos: esteroides anabolizantes, antiandrógenos
J. Fármacos varios: El tricomonicida metranidazol, los hipolipemiantes
bezafibrato, procetofeno-fenifibrato, ciprofibrato, etofibrato, clofibrato, genofibrozilo;
los inhibidores de la secreción gástrica cimetidina, famotidina, clebopride, domperidona,
y metoclopramida, estos últimos por hiperprolactinemia.

Kaplan señala que en la práctica clínica, los inhibidores del deseo más
frecuentemente encontrados son: 1) Abuso de alcohol y narcóticos; 2) Betabloqueantes
adrenérgicos; 3) Fármacos anti hipertensivos de acción central y 4) Antiandrógenos.
Todos menoscaban los circuitos sexuales del cerebro.

La acción inhibidora del deseo de los antidepresivos ISSR se debe a la activa-
ción de los receptores 5HT2. Junto a los tricíclicos, las IMAO y los antipsicóticos,
provocan la elevación de la prolactina sérica, que sería uno de los mecanismos de la
disminución del deseo sexual.

Con ALteración de la Fase de Exitación
Ya detallamos en forma exhaustiva la lista de fármacos y sustancias tóxicas
capaces de provocar disfunción eréctil. La alteración de la excitación sexual para am-
bos sexos es provocada por sustancias similares. Pero es deseable agregar algo más.

Los antidepresivos ISSR fueron largamente estudiados en su acción sobre la
sexualidad en ambos sexos. Sapetti relata que en los pacientes que están recibien-
do ISSR un 57 % revela sufrir trastornos sexuales, frente al 7 % que lo expresa espon-
táneamente, pero un 25 % no tolera la interrupción de la disfunción sexual. Philipp y
col hallaron entre el 10 al 30 % de varones y mujeres estudiadas con disfunciones
sexuales, mientras el estudio de Thompson eleva este porcentaje al 30 – 40 %
de los pacientes tratados con ISSR. Los diferentes ISSR inciden de manera diferente
sobre las fases de la respuesta sexual el varón. La erección es afectada inicialmente,
pero se recupera la función bastante rápidamente, no así los trastornos de la eyacula-
ción.

Los antidepresivos IRSN como la venlafaxina, provocan trastornos de la
potencia y de la eyaculación.

Causas de las Fobias Sexuales o de los Trastornos Sexuales por Aversión.

2009-09-17T11:18:00.001-07:00

Sabemos que hay fobias sexuales simples que se dan en forma aislada en
personas tranquilas, y fobias sexuales supeditadas a un trastorno de angustia. Estas
últimas se presentan en pacientes que sufren múltiples fobias y evitaciones; presentan
una historia de crisis de angustia agorafóbica o ansiedad familiar de separación del
compañero, historia familiar de ansiedad fóbica. En una palabra, presentan una
neurosis fóbica establecida.

El aprendizaje de una asociación de la actividad sexual temida con el dolor o
la culpa, condicionado y reforzado por otras conductas, está en la base de estas fobias
sexuales, adquiridas a cualquier edad, aun el modelo comportamental, y en la niñez
según el modelo psicoanalítico, según Fenichel.

Deben explorarse las motivaciones y acontecimientos específicos que movi-
lizan la angustia fóbica del paciente, la evitación consiguiente de esa actividad sexual,
y las contingencias que refuerzan esa conducta. Debe determinarse si abarca todo el
coito o cualquier actividad sexual no coital, o sólo algún detalle precoital o coital.

También debe explorarse el significado simbólico de la reacción fóbica, las
recompensas o beneficios secundarios obtenidos mediante las evitaciones, y la rees-
tructuración de la dinámica conyugal o de pareja que se ha establecido en torno al
problema.

Causas de la Dispareunia Femenina

2009-09-17T11:08:00.000-07:00

La dispareunia femenina puede ser superficial, mediana o profunda, de acuerdo
al lugar en que manifiesta el dolor durante el coito.
Las causas orgánicas fueron sistematizadas por Kaufman:
Dolor en la estimulación: Irritación por esmegma, uso excesivo del vibrador,
pantalones ajustados, con lesiones del clítoris. Fimosis y lesiones por sensibilidad
clitórica aumentada, por maniobras bruscas y torpes del varón.
Dolor en la inserción: Vaginismo; himen intacto o restos dolorosos; vulvovaginitis
infecciosa por monilias y tricomonas, por herpes genital - dolor muy intenso -;
vulvovaginitis atrófica, la más común de la etapa climatérica; irritaciones químicas
por aerosoles, jabones; bartolinitis o quistes de la glándula de Bartolino y de Skene;
lubricación insuficiente por estimulación insuficiente, hipoestrogenismo y
antihistamínicos; secuelas quirúrgicas como cicatrices de episiotomía, desgarros
perineales; cicatrices de la bóveda vaginal post histerectomía, adherencias y
radiaciones vaginales.

Dolor a la penetración mediana y profunda: Uretritis, cistitis - es común en la
luna de miel - vagina corta congénita; inflamaciones dolorosas de la pelvis,
endometriosis, retroversión uterina fija, quistes y tumores de ovarios, congestión
pélvica, hemorroides y tumores intestinales bajos. Dispareunia parapélvica por
artritis de cadera, esguince lumbosacro, hernia del disco, angina de esfuerzo,
complicaciones del Dispositivo Intrauterino (DIU) por deformación, infección, y
calambres uterinos.

Dolor en el orgasmo: Contracciones uterinas por deficiencia de estrógenos, fric-
ción vaginal excesiva, dolor de cabeza postorgasmo.

Las causas psicológicas son semejantes a las del varón, pero se agregan a
ellas algunas causas inmediatas exclusivamente femeninas: intentos de coito con insu-
ficiente excitación y lubricación vaginal, utilización de prácticas brutales y sádicas.

Para terminar este ítem, recordemos que hay personas que soportan de ma-
nera disímil el dolor. Hay dos maneras de vivir el dolor: como “Juan que ríe” o “Juan
que llora”. En clínica sorprende encontrar pacientes con dolorosísimas lesiones que
no se quejan. Y otros que ante la sola posibilidad de sufrir dolor, manifiestan explícita
y aparatosamente su temor a las mínimas manifestaciones de malestar. Y están los
masoquistas que erotizan el dolor, que gozan sufriendo, y el “dolor sexógeno” ocupa
un relevante papel en sus vidas.

Causas de las Disfunciones por Dolor

2009-09-17T11:00:00.001-07:00

Causas de la Dispareunia Masculina
Las causas orgánicas han sido sistematizadas por Reckler:
Lesiones del pene: fimosis, parafimosis, balanitis, balanopostitis, frenillo rígido,
enfermedad de Peyronie, curvatura del pene, tumores.

Lesiones dermatológicas: herpes, eczemas, tromboflebitis.
Dolor al eyacular: prostatitis, uretritis, vesiculitis, epididimitis, hernia inguinal,
espasmo cremastérico, dolor de cabeza posteyaculatorio.
Otras: angina de esfuerzo, dolores de columna, etc.

Las causas psicológicas son frecuentes: dolor de conversión histérica, de-
presión, esquizofrenia border line, preocupaciones hipocondríacas y obsesivas. Se debe
buscar, además, el significado simbólico de la evitación dolorosa del coito en estos
pacientes.

El priapismo no se trata de una disfunción sexual, pero es la erección dolo-
rosa e involuntaria del pene por más de 4-6 horas, y que puede ser causado por
psicofármacos como la cloropromacina y la clozapina o por antidepresivos como el
trazodone. Desde luego, puede ser una complicación de la inyección de sustancias
vasoactivas como el alprostadil, la papaverina, de la fentolamina, así como la
testosterona. Las enfermedades que pueden provocar priapismo son: mieloma
múltiple, anemia falciforme, leucemia y la deformación anatómica del pene por fibrosis
de los cuerpos cavernosos o enfermedad de Peyronie, que también puede ser una
secuela de la inyección intracavernosa de las sustancias mencionadas.

Causas de los Calambres Musculares Uterinos

2009-09-17T10:58:00.000-07:00

La causa fundamental es la carencia de estrógenos, generalmente
postmenopáusica. Las causas psicológicas no están bien establecidas.

Causas del Vaginismo

2009-09-17T10:44:00.001-07:00

Las causas orgánicas que lo provocan, en realidad son el conjunto de enfer-
medades ginecológicas que alteran algo más que la vida sexual de la mujer, y se tratan
con terapias médicas. Raramente se diagnostican como vaginismo sino como
dispareunia. Pero es vaginismo si se produce la contractura involuntaria del tercio
externo de la vagina que impide la penetración debido al dolor y espasmo vaginal.

Una causa orgánica frecuente es la ausencia de lubricación por la
estimulación inadecuada por parte del varón o por una disfunción excitatoria propia
previa. Otra causa es la congestión pelviana crónica por excitación sexual reiterada,
sin orgasmo. La inflamación dolorosa de la pelvis, junto con la inflamación del
endometrio, la vagina o la vulva, provocan evitación antálgica a la penetración por
parte de la mujer. El hímen rígido o imperforado o restos himeneales dolorosos o
lesiones cicatriciales por episiotomía, o una vagina corta normal con un pene largo
normal, puede hacer dolorosa una relación y la instalación de un vaginismo secunda-
rio. La retroversión fija uterina y no la móvil, también produce dolor a la penetra-
ción profunda. Pero volveremos a estudiar la dispareunia femenina, sobre algunas de
estas causas orgánicas.

Las causas psicológicas son las que determinan un vaginismo funcional, que
es la forma más conocida y clara de la disfunción.

a. Causas inmediatas

Un trauma desencadenante específico es el intento de violación, intento de
realizar el coito doloroso, incesto, sensaciones o sentimientos de culpa o rechazo al
acto sexual. La ignorancia sexual puede provocar maniobras coitales torpes y erró-
neas.

b. Causas profundas

La paciente puede ser muy sana mentalmente o presentar graves problemas
neuróticos. De allí que interpretar a todo vaginismo como una conversión histérica no
es correcto.

Masters y Johnson señalan las siguientes causas del vaginismo: disfunción
eréctil del hombre, ortodoxia religiosa, trauma sexual, homosexualidad y dispareunia.
Pero también puede deberse a una ambivalencia respecto al matrimonio, en que
inconscientemente la mujer no acepta al marido, lo rechaza, lo vive incestuosamente,
muy agresivo o invasivo.

Puede rechazar la maternidad, temiendo al embarazo, por fantasías trági-
cas sobre el parto y temor a morir en él. Puede ser portadora de una fobia a la penetra-
ción, primaria o secundaria al vaginismo.

Pueden haber trastornos de la identidad, rechazando sus genitales, una
mala identificación con la madre, componentes homosexuales claros y a veces
transexuales. El significado exacto o el papel simbólico que representa la no penetra-
ción vaginal debe ser establecido.

Causas del Espasmo Doloroso de los Músculos Genitales

2009-09-17T10:30:00.001-07:00

Causas del Dolor Eyaculatorio y Posteyaculatorio

Son raras las causas orgánicas pero se deben buscar: prostatitis, epididimitis,
vesiculitis, uretritis, herpes, cáncer de pene.

Las drogas que pueden provocar orgasmo doloroso son la flufenazina, la
tioridacina y la amoxapina.

Las causas psicológicas no están bien establecidas, pero en la mayoría se
detecta una ambivalencia hacia el orgasmo eyaculatorio. Se integraría en un mismo
nivel que la eyaculación retardada parcial.

Causas de Orgasmo Masculino Inhibido o Eyaculación Retardada

2009-09-17T06:19:00.001-07:00

El orgasmo masculino inhibido o falta de eyaculación o eyaculación retardada
es menos frecuente que el orgasmo femenino inhibido, pero sus portadores menores
de 50 años, en su gran mayoría, logran el orgasmo mediante la autoestimulación, lo
que sella su carácter psicogénico. En los ancianos son más frecuentes las causas orgá-
nicas.

El orgasmo masculino, recordémoslo, posee dos fases: emisión y eyaculación. La
segunda es equivalente al orgasmo femenino, ya que la primera no posee equivalente
en la mujer. Todo lo que afecte a la anatomía, el aporte sanguíneo, el nivel de hormo-
nas, la inervación y sobre todo los factores emocionales, pueden inhibir el orgasmo
masculino.

Causas Orgánicas

Múltiples factores orgánicos, sobre todo quirúrgicos y neurológicos, así como
gran cantidad de drogas, pueden causar eyaculación retardada. Cuando se trata de
una eyaculación retardada primaria, no debe pensarse en causas orgánicas, sino en la
secundaria.

No obstante, solo dos factores causales afectan la eyaculación de esta forma,
sin otras consecuencias de salud, mientras las demás causas mediatizan la importancia
del síntoma por la magnitud de trastornos que provocan. Esas dos causas son: el
enevejecimiento y ciertas drogas.

Envejecimiento: por aumento del período refractario postorgasmo.
Ciertas drogas: Entre los fármacos no psicotrópicos, se mencionan los
bloqueantes de los receptores alfaadrenérgicos, como la clonidina. También los
bloqueantes ganglionares, y los bloqueantes adrenérgicos como la guanetidina (en
desuso), estas dos últimas usadas en la hipertensión arterial.

Entre las drogas psicotrópicas, también inhiben orgasmo masculino los se-
dantes, el alcohol, el haloperidol, todas las fenotiazinas, y sobre todo la tioridazina,
que durante mucho tiempo se utilizó en la terapia de la eyaculación precoz. Los nue-
vos antipsicóticos como el sulpiride, el amisulpiride y la risperidona y la
carpipramina, aunque solo se menciona que provocan ginecomastia, también retar-
dan la eyaculación. No lo hacen la clozapina y la olanzapina, así como el tiapride, que
solo pueden producir galactorrea.

Los antidepresivos tricíclicos, de acuerdo a las dosis y la predisposición
individual, retardan la eyaculación, así como afectan la erección y es el producto más
utilizado en la terapia de la eyaculación precoz. El más incisivo es la clorimipramina,
seguido de la imipramina, maprotilina, amineptino, nortriptilina y viloxacina.
Pueden llegar a producir inhibición total del orgasmo masculino.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS o ISSR),
fármacos antidepresivos, útiles contra el pánico, los cuadros obsesivo – compulsivos,
también se utilizan para tratar la eyaculación precoz, pues casi todos pueden retardar
la eyaculación y el orgasmo, como efecto secundario. Aunque la literatura solo señala
a la sertralina como el ISSR que retarda la eyaculación en un 16.5 % de los pacientes
que lo utilizan, la paroxetina lo hace en un 13%, la fluoxetina en un 8.3%, y el
citalopran en el 5.3 %. La fluvoxamina ha sido mencionada como el ISSR que me-
nor incidencia posee sobre la función sexual, con menos del 1 %. No se ha
señalado la acción del hipérico sobre la eyaculación o el orgasmo masculino.

La venlafaxina que es IRSN, inhibidor de la recaptación de serotonina y
adrenalina, también provoca trastornos de la potencia y de la eyaculación entre un 3
al 9 % de los casos. La mirtazapina es un bloqueador selectivo de los receptores
5-HT2, 5-HT3, 5-HT2c, y estimula los receptores 5-HtlA, por lo que carece de los
efectos de los ISSR, y no afecta ni la potencia ni la eyaculación. El bupropion,
antidepresivo que al igual que el anterior, actúa por mediación noradrenérgica y tal
vez dopaminérgica, no actúa sobre la función sexual.

Entre los Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), la fenelzina retar-
da o anula la eyaculación, en cambio la moclobemida no afecta ninguna fase de la
respuesta sexual y se menciona que puede mejorar el deseo. En cuanto a la87
toloxatona, otro derivado de los IMAO, no se mencionan efectos negativos para la
eyaculación.

Usado en la estrogenoterapia en el cáncer de próstata; la ciproterona, que
ya vimos provoca disfunción eréctil, disminuye el volumen eyaculatorio cuando no
retarda - hasta la inhibición - el orgasmo; y el disulfiram usado en la aversión alcohó-
lica, también afecta la eyaculación.

Los fármacos para el tratamiento de la hipertrofia benigna de próstata
suelen afectar la fase de excitación y muy poco la eyaculación, pero la tamsulosina
puede provocar eyaculación retrógrada.

Los trastornos neurológicos que producen esta disfunción son: las lesiones
de la parte inferior de la médula: esclerosis múltiples, tumor, traumatismo. También
en el parkisonismo, pero recordemos que su terapéutica con levodopa y benserazida
(Prolopa) incrementa el deseo sexual.

El antecedente de cirugía pélvica o abdominal radical puede revelar la
causa de la sección de fibras nerviosas, con otros síntomas asociados, como vejiga
neurógena y eyaculación retrógrada. La prostatectomía, aún con técnicas modernas,
puede provocar esta anomalía por sección o extirpación del esfínter interno, así como
en la simpatectomía lumbar. El orgasmo aneyaculatorio también se da por estas cau-
sas, de acuerdo a la extensión de las lesiones quirúrgicas secuelares.

Además de estas lesiones quirúrgicas, para la eyaculación retrógrada, la
causa más común es el efecto de la tioridazina. Y para el orgasmo aneyaculatorio, la
vasectomía.

Las polineuropatías autónomas, causadas por diabetes, amiloidosis, carci-
noma broncogénico y la uremia, también provocan trastornos eyaculatorios.
Las endocrinopatías influyen muy poco sobre la eyaculación en forma exclu-
siva y generalmente afectan todas las fases.

Causas Psicológicas

Causas inmediatas
Auto-observación obsesiva: Es la causa más frecuente de esta disfunción.
El paciente es muy sensible frente a las reacciones de la compañera. Tanto le preocupa
si su demora en eyacular cansa, aburre o satisface a su compañera, como si podrá o no
eyacular, en forma obsesiva.

La incapacidad de abandonarse le sigue en importancia. La presencia de la
compañera es lo que lo inhibe para “dejarse ir”. Por eso, generalmente logra el orgas-
mo estando a solas, por autoestimulación.

Causas intrapsíquicas

Todas las que describimos para las disfunciones sexuales actúan aquí. Pero
predominan las personalidades rígidas, perfeccionistas, compulsivas, agresivas,
sadomasoquistas. Deben buscarse: irritación y ambivalencia hacia las mujeres. Miedo
a la intimidad, a la entrega y al placer. Siempre existen los problemas de relación con
las figuras maternas. El manejo del tiempo, descrito por Steckel (99) es inadecuado en
el eyaculador retardado: sobreestima el tiempo. Mientras el eyaculador precoz deses-
tima el tiempo que dura el acto.

Causas diádicas

Todas las estudiadas y que expresan esa hostilidad, lucha, castigo en la relación
con la pareja. Pero deben diferenciarse claramente los casos en que existe realmente
una pareja destructiva, de aquellos en que hay rechazo o ambivalencia a todas las
mujeres.

En el caso de la eyaculación retardada parcial, se produce una clara diso-
ciación entre las fases de emisión (hay capacidad reproductiva) que está intacta y se
produce, y la de eyaculación (placer). Hay un conflicto evidente con el placer, que
para muchas personas portadoras de una psicopatología, se hace insoportable y se
inhibe el orgasmo.

Causas de la Ausencia de Control Eyaculatorio o Eyaculación Precoz
La eyaculación precoz primaria prácticamente nunca obedece a una causa
orgánica, la cual debe buscarse sin apuro en caso de que la disfunción sea secundaria.

Causas Orgánicas
No hay drogas que produzcan esta disfunción, aunque nosotros observamos

que la testosterona puede acortar el plazo de orgasmo, la yohimbina aumenta el volu-
men del eyaculado y la estricnina baja el umbral eyaculatorio. Productos que contie-
nen estos fármacos se indican erróneamente a los portadores de una eyaculación pre-
coz y el cuadro se agrava. En los portadores de disfunción eréctil, pueden provocar
una eyaculación prematura.

Como vimos, en el curso de la instalación progresiva de una disfunción eréctil
orgánica, puede que el paciente aprenda a acortar su juego preliminar antes de perder
su erección. En el prostatismo y en la prostatitis se dificulta el control eyaculatorio
por la distorsión de la uretra perineal y prostática.

Las intervenciones quirúrgicas que pueden dañar el centro sacro de la eya-
culación o sus ramas pudendas internas que inervan los músculos bulbo e
isquiocavernosos, que intervienen en la erección y en el orgasmo, así como tumores
medulares o esclerosis múltiple, pueden producir eyaculación precoz. Kaplan
menciona una comunicación personal de Zorgniotti sobre el bajo umbral de reflejo
eyaculatorio de estos pacientes por aumento anormal de la presión sanguínea peneana.
Y se menciona la hipersensibilidad del glande en algunos pacientes, como pretexto
para indicar el uso de pomadas emolientes y provocar hiperqueratosis mucosa.

Causas Psicológicas

a. Causas inmediatas
Son específicas: la falta de percepción y registro de las sensaciones preorgásmicas,
junto a una curva de excitación brusca, al llegar a altos niveles movilizan una angus-
tia que se anula por la eyaculación, que elimina rápidamente la excitación. Es la nega-
ción o no percepción de las sensaciones eróticas.
Otra causa es la del rol del espectador. De carácter obsesivo, no es el registro sereno
de sensaciones para integrar sensorialmente el pre-orgasmo con el orgasmo: el placer
preparatorio o preliminar y el placer final. Como tiene miedo a fallar, el eyaculador
precoz “dispara el arma y falla”. Todo lo hacen con rapidez: comer, pasear, trabajar,
discutir. No tienen paciencia.

b. Causas remotas
Muchas pueden ser las causas remotas de la eyaculación precoz, y no hay especifici-
dad. Pero Karl Abraham y otros autores han especulado sobre el complejo de Edipo
no resuelto, la angustia de castración, el erotismo. uretral, la pasividad de estos pa-
cientes, así como el carácter anal-sádico y otros rasgos caracteriales obsesivos, fóbicos
y también histéricos predominantes.

El ojo incriminatorio del padre “apura” al individuo a terminar de una vez
con un acto culposo. El castigo sería la angustia de castración, que lleva a fantasear
con la “vagina dentada” descrita por Havelock Ellis a principios de siglo, como ejecutora
de esa castración por coito incestuoso. El erotismo uretral implicaría una característi-
ca del carácter sádico - anal, y estaría erotizada por fijación posterior de la uretra,
donde se ubica al utrículo prostático, “pequeño útero masculino”, que provocaría
enuresis en la infancia y placer al orinar.

El placer producido por el llenado del semen producido en esa cámara uretral
sería insoportable y la eyaculación se produciría. La eyaculación “ante portas” sería
una típica manifestación de aversión a los genitales femeninos de estos individuos
pasivos, que vivirían la disfunción como una castración en presencia de la mujer.

c. Causas diádicas
Las rivalidades entre hermanos transferidas a la relación, la hostilidad hacia
la compañera, la incapacidad de vivir la intimidad por mucho rato, el deseo de burlar
a la compañera, la presión indebida por parte de la mujer para un desempeño mejor,
han sido mencionadas.

d. Causas aprendidas
La experiencia con prostitutas, el temor al embarazo y la práctica del coitus
interruptus, fueron presentadas por Masters y Johnson como causas de esta
disfunción.

La experiencia con prostitutas puede haberse producido como primeras
relaciones sexuales en que la ansiedad del individuo ante lo nuevo, las particulares
circunstancias ambientales, y la urgencia y apremio por parte de la prostituta para
realizar rápidamente el coito pues ella está trabajando y tiene clientes esperando, ha-
cen que se aprenda a realizar el coito rápidamente, a convencerse que la velocidad
para realizar el acto es una virtud. Es una eyaculación precoz específicamente provo-
cada, buscada por la prostituta. Recordamos que en la obra del escritor peruano Vargas
Llosa “Pantaleón y las visitadoras”, los “servicios” eran prestados previa lectura por
los “usuarios” de revistas pornográficas, para acelerar la tarea.

El temor al embarazo es específico y puede obedecer a una auténtica deci-
sión responsable. La ansiedad por terminar un acto posiblemente fecundante desenca-
dena el reflejo precozmente.

El coitus interruptus distorsiona la actividad sexual y el deseo de control
eyaculatorio es superado por el temor a eyacular intravaginalmente, y por tanto se
eyacula rápidamente, a veces ante portas.

Granero e Impallari demostraron que los varones que aprenden a mastur-
barse con imágenes fijas como fotos y revistas, son más proclives a desarrollar una
eyaculación precoz en el coito, frente a quienes se masturban con imágenes móviles,
como videos o fantasías. Pero debe desalentarse la culpabilización sobre la masturba-
ción como causa de eyaculación precoz.

Causas de las Disfunciones de la Fase de Orgasmo

2009-09-16T10:40:00.000-07:00

Causas del Orgasmo Femenino Inhibido o Preorgásmica

La anorgasmia, disfunción orgásmica femenina o preorgasmia, como la de-
nominó Leonie Barbasch en 1981, es causada por motivos orgánicos y psicológicos.
Vimos que la vulnerabilidad de la fase orgásmica en la mujer era muy alta, comparada
con la del varón. Pero la vulnerabilidad es alta a factores psicológicos y muy baja a
factores orgánicos. Tal vez en la anorgasmia sea donde se puede afirmar que el 90%
de las causas son psicológicas. No obstante ello, deben buscarse las causas orgánicas.

Causas Orgánicas
Kaufman ordenó las mismas en 3 ítems:

I. Trastornos neurológicos:

1. Que afectan la médula espinal: Las vías sensitivas que van por el nervio pu-
dendo a la médula, penetran a la altura de la porción sacra, y salen las vías
eferentes desde D 11 a L 2. Las enfermedades más frecuentes que las afectan
provocando disfunción orgásmica serían: esclerosis múltiple, neuropatía alco-
hólica y otras.

2. Que lesionan los nervios periféricos: Neuropatía alcohólica, hernia discal,
diabetes con neuropatía grave del clítoris.

3. Lesiones quirúrgicas: Simpatectomía lumbar o toracolumbar, linfadenectomía
retroperitoneal y cirugía aortoilíaca.

4. Traumatismos: Paraplejia y desgarro uretral posterior.

II. Trastornos endócrinos y metabólicos:

Por deficiencia de testosterona, de tiroidina y de la hipófisis.

III. Fármacos:

Todos podrían actuar de alguna forma, pero los más frecuentemente actuantes
como inhibidores son:
Los antidepresivos IMAO y los tricíclicos
Los bloqueantes alfa-adrenérgicos (no los beta)
Dosis altas de sedantes, narcóticos y alcohol.

Causas Psicológicas

Son las más relevantes. Si se trata de una anorgasmia primaria, la causa es
seguramente psicológica. En cambio, en las anorgasmias secundarias es donde pueden
verse causas orgánicas, aunque no en la mayoría de los casos, que son psicogénicas.

Las causas psicológicas inmediatas más comunes de la anorgasmia son:
Vigilancia obsesiva del orgasmo durante el coito: Por la focalización obse-
siva en las experiencias eróticas, por actuar en el “rol de espectador”, la anorgásmica
anula o inhibe el reflejo orgásmico. El orgasmo de la mujer se alcanza cuando el
umbral de excitación es suficientemente intenso, y se aprende a controlar este reflejo,
integrando las sensaciones preorgásminas y las orgásmicas. Pero si la atención es muy
intensa, se “pierde subjetividad” y el sentirse observada, se inhibe el reflejo.

Incapacidad de abandonarse en el trance sexual: La mujer debe “dejarse
ir”, entregarse a sus sensaciones, que a veces son muy invasivas. Las personalidades
normales no tienen dificultades para hacerlo, pero en este caso la mujer se angustia,
siente que algo va a explotar o que va a liberar algo incontrolable, que perderá el
control. Y se inhibe el reflejo orgásmico.

Estimulación insuficiente: La estimulación debe ser adecuada a cada mu-
jer, durante un tiempo suficiente, para llegar al umbral reflejo. La mala estimulación
ocurre por ignorancia sexual del varón y de la propia mujer, por una evitación incons-
ciente del placer sexual y por problemas de autoafirmación.

Se han mencionado otras causas, como el desconocimiento de zonas erógenas
primarias, tales como el discutido punto G en la vagina y que llevaría al orgasmo, o a
la debilidad del músculo pubococcígeo, cuyo entrenamiento podría mejorar el orgas-
mo femenino, y aún la existencia de adherencias del clítoris que impedirían experimen-
tar sensaciones completas.

Las causas intrapsíquicas son:

1. Miedo a perder el control no sólo de contenidos sexuales, sino agresivos, a
orinarse o defecar, a gritar.
2. El temor al fracaso orgásmico o a mucha lentitud en la respuesta.
3. Sentimientos de competencia e insuficiencia frente a otras mujeres.
4. Miedo al placer y al éxito, ya analizados.

De todas formas, las causas intrapsíquicas no son tan inabordables sino más
bien moderadas en la mayoría de las disfunciones orgásmicas femeninas, de allí su
tratamiento exitoso: el 50% de las mismas obtienen el orgasmo mediante la
autoestimulación.

Masters y Johnson señalaron seis causas de anorgasmia femenina: ortodo-
xia religiosa, conflictos con la pareja, impotencia del varón, desvalorización del varón,
homosexualidad femenina y baja tensión sexual. Insistimos que estas ‘causas’ operan
solamente si existe alguna psicopatología que incorpore estas situaciones a su contex-
to, pero no son etiologías primarias. Las estructuras de personalidad fóbicas u obsesi-
vas, así como las paranoides, hacen que la mujer necesite controlar todas sus reaccio-
nes y sentimientos, y el orgasmo es una manifestación de descontrol por excelencia.
Fenichel señala que el descontrol es vivido por estas personalidades con gran
angustia, sensaciones de explosión, extrañeza y pánico, por lo que no alcanzan el
orgasmo ni desean lograrlo jamás.

Causas de la Disfunción Excitatoria Femenina

2009-09-15T16:29:00.000-07:00

La excitación sexual femenina se acompaña normalmente de tumefacción con
vasodilatación genital, y de lubricación vaginal, la cual depende de la estimulación
erótica eficaz y de los estrógenos fundamentalmente. Fue una disfunción poco estudiada
y la de menor relevancia, pues esta fase de la respuesta sexual en la mujer, a diferencia
del varón, es menos vulnerable a los trastornos físicos y psíquicos.

Causas Orgánicas

Kaufman ordenó las causas orgánicas de esta disfunción de la siguiente forma:

I. Estados de deficiencia de estrógenos

Normalmente, después de la menopausia, cae el nivel de estrógenos aunque se
mantiene por un tiempo por la transformación de androstenediona en estrona y de
testosterona en estradiol. Pero con el tiempo, estos productos suprarrenales son insu-
ficientes y se instalan hipotrofias de las paredes vaginales, la uretra y el trígono vesical.
Y es normal que haya dolor y molestia en el coito, por la correspondiente sequedad
vaginal.

La regularidad de la actividad sexual puede mantener un trofismo aceptable
de la vagina. Pero la disfunción excitatoria o excitación sexual inhibida tiene una causa
esencial, debida a escasa vasodilatación genital por reducción o falta de producción de
estrógenos. La misma produce vulvovaginitis atrófica. Se da en: la menopausia, la
ooforectomía, la cirugía radical de la pelvis, el uso de medroxiprogesterona, que es
antiestrógeno y antitestosterona, y de progestinas contenidas en ciertos anticonceptivos
orales. La progesterona, es también antiestrogénica y antiandrogénica.

II. Trastornos neurológicos

A. Lesiones o enfermedades del sistema nervioso central. Traumatismo
encéfalocraneano, accidente cerebrovascular; lesiones del hipotálamo, tumor de
hipófisis, sobre todo el adenoma cromófobo; epilepsia psicomotora.

B. Trastornos del sistema nervioso periférico: Esclerosis múltiple, neuropatía
alcohólica y diabética, carencias vitamínicas.

III. Trastornos endócrinos y metabólicos

Afectan secundariamente la excitación, deficiencia de testosterona,
hipotiroidismo, Enfermedad de Cushing, anomalías hipofisarias.

IV. Drogas

Antihistamínicos, sustancias anticolinérgicas, antidepresivos tricíclicos y
psicofármacos fenotiazínicos: producen sequedad vaginal aun fuera de la excitación
como fase.

Causas Psicológicas

Hay tres requisitos básicos para que una mujer –y el varón- responda en forma
adecuada en la actividad sexual:
1) estimulación eficaz;
2) relajación y abandono a la experiencia y
3) que no hayan inhibiciones aprendidas (54).
De aquí obtenemos las causas más frecuentes de la disfunción excitatoria fe-
menina.

Causas Inmediatas

1. Estimulación ineficaz: La ignorancia sexual de ambos, no solo del varón,
es una de las causas inmediatas más frecuentes. Cuando el varón estimula a la mujer
siguiendo los dictados de su propio nivel de excitación, ignorando el de la mujer, lo
más probable es que el varón culmine rápidamente su proceso y que la mujer aun no
haya empezado. El conocimiento de las zonas erógenas primarias y secundarias de
la pareja es casi tan importante como conocer su domicilio o sus apellidos. La
clitorización, necesaria en la mayoría de las mujeres, debe saber practicarla el varón.
Si el varón no sabe clitorizar, no sabe nada de la vida sexual de la mujer. El error
de creer que toda estimulación clitoridiana es masturbación, es grave y debe aclararse.
La imaginación, la creatividad, las palabras dulces y las caricias rítmicas, suaves y
progresivamente intensas, forman parte de las habilidades sexuales de ambos. El
valor de la excitación de las mamas es variable en cada mujer, pero para algunas es
fundamental. Si la mujer espera que el varón tenga la iniciativa porque “sabe todo”
está muy equivocada. Ella debe saber lo suficiente sobre su cuerpo para indicar dónde,
cuando y cómo desea ser estimulada. Y el varón debe aceptarlo, previa superación de
sus prejuicios sexistas y culturales, fuente de mitos, tabúes y culpas milenarias.

2. Fallas en la comunicación: Además de lo ya señalado, basado en supues-
tos equivocados, el coito es un campo donde se alcanza el clímax del lenguaje sexual,
tanto verbal como no verbal. Los movimientos, el lenguaje cinético, el erotismo mus-
cular, el juego de los sentidos como la mirada, el olfato, el gusto y el oído, pero sobre
todo el tacto, son soberanos. Si la mujer no sabe o no quiere comunicar sus prefe-
rencias, necesidades eróticas y gustos, o no tiene una iniciativa equitativa con su
pareja, pueden surgir trastornos. Se debe superar el mito de que la mujer es pasiva y el
varón es activo. O de que la mujer que toma la iniciativa es una ‘mala mujer’.

3. Evitación consciente del placer: El conflicto con el placer para someterse
a deberes y responsabilidades, llena de culpa a la actividad sexual y la mujer no logra
relajarse. La preocupación por detalles de la habitación, el dejar las puertas abiertas o
el desprecio por el erotismo no orgásmico, inhiben la excitación sexual.

4. El temor al rechazo: Tanto si son demasiado activas, como si no responden
a las expectativas de la pareja masculina, las mujeres tienden a sentirse rechazadas con
frecuencia. Esto las lleva al ‘temor al desempeño’, al ‘temor al fracaso’ y a la ‘obse-
sión por complacer’ que también evita que las mujeres se relajen y se exciten, pues las
invade la ansiedad coital. El temor a veces radica en no agradar, en no ser seductora,
o en no alcanzar el orgasmo, o en no satisfacer a su compañero para que logre su
propio orgasmo.

5. Rol de espectadora: La mujer se ‘sale de la experiencia’ y se coloca afuera,
auto - observándose obsesivamente, tratando de racionalizar todo lo que hace, sin
abandonarse a las sensaciones, sin entregarse a la experiencia. Estas racionalizaciones
de los sentimientos eróticos, hacen que la mujer sea objeto y sujeto al mismo tiempo
de la experiencia, pero cada vez menos sujeto, hasta llegar a no percibir sus propias
sensaciones eróticas. “Pensar menos y sentir más” es la consigna gestáltica.

Estas situaciones causales son de la categoría que Kaplan denominó “causas
inmediatas”, que actúan en el ‘aquí y ahora’, interfiriendo la función sexual, disocian-
do el pensamiento intencionado y la acción sexual. Aunque obedecen a causas profun-
das, es posible que con una simple reestructuración cognitiva o enseñanza por consejo
y orientación, la disfunción excitatoria femenina revierta favorablemente.

Conflictos Profundos

No todos los conflictos intrapsíquicos son causas de una disfunción excitatoria
femenina. Lo que sabemos es que toda persona colocada frente a una situación que
reviva ese conflicto, se angustia y trata de evitar la situación o la enfrenta con las
disfunciones consiguientes: en este caso, la paciente no se excita.

Las fantasías incestuosas de la mujer, hacen que enfrentadas sexualmente a
todo varón, las relacionen con su padre. No puede abandonarse a una experiencia
culposa y no se excita. Y si llegara a excitarse, la culpa revierte la excitación. Es
común en las disfunciones de la excitación de tipo situacional y sobre todo en las
disfunciones selectivas. En psicoanálisis, la mujer no elaboró el complejo de Edipo.
La culpa masturbatoria puede surgir cada vez que necesite la estimulación
clitorídea, y la asocie con la transgresión, la desaprobación y el castigo paterno.

Causas Relacionales. Pareja

La pareja ocupa un rol importante en el desencadenamiento del trastorno de la
excitación sexual de la mujer. Los modelos infantiles y familiares son importantes en la
aparición de comportamientos que llevan a la disfunción.

Incompatibilidad de la pareja: Cuando existe una diferencia caracterial patoló-
gica que lleva a una continua discordia marital, con hostilidad, ira manifiesta y
agresiones mutuas o unilaterales, la mujer no puede abandonarse a la experiencia
sexual, que queda fuera de contexto del tipo de relación que mantienen. Aunque
vimos que en estos casos no debería hacerse el diagnóstico de disfunción, tenga-
mos en cuenta que estos mecanismos operan muchas veces por carriles incons-
cientes y que los pacientes niegan. Es común el temor al abandono en estas pare-
jas, lo que agrava el cuadro.

Falta de confianza: Cuando el abandono en el otro, sin retaceos ni dudas, no se
registra, motivado por la desconfianza en su amor o en sus habilidades de ejecu-
ción, la disfunción excitatoria se instala. También puede deberse a dudas de sí
misma que la lleva a una gran ansiedad a la ejecución del coito.

Luchas por el poder: Hay mujeres programadas parentalmente para dominar a
los esposos o a someterse infantilmente a ellos, lo que lleva a un tipo patológico
de relación. Si no existe un fondo sadomasoquista de sumisión pasiva al poder del
otro, se instala la ansiedad coital inhibitoria de la excitación sexual. Los proble-
mas conyugales por inequidad de género operan a este nivel. También las situa-
ciones de violencia sexual y doméstica, en que la mujer es víctima en un 80 % de
los casos, el varón en un 5 y ambos en un 15 %, produce ua situación existencial
cíclica de violencia, pedidos de perdón, reconciliación y nueva violencia. La sexua-
lidad consiguiente es disfuncional siempre.

Decepciones contractuales: Las parejas funcionales poseen un solo contrato
vigente para ambos. Pero si ambos sostienen contratos disímiles, la constante
comprobación de decepciones en el contrato lleva a crisis y reclamos, así como a
desvalorizaciones del otro, lo que repercute en la confianza mutua y en la acepta-
ción de la estimulación y la entrega.

Sabotaje sexual: Por motivos inconscientes, la vida sexual puede estar enmarcada
en presiones y tensiones continuas, irrupciones inoportunas de propuestas y ac-
tos, ‘don de la inoportunidad’ que hace mencionar problemas y deudas en pleno
coito; o dejarse los ruleros o la crema de base para ‘burlar los deseos del otro’; o
comentar sobre la propia obesidad, celulitis o cualquier otra mención desdorosa u
ofensiva que desactiva la excitación en ciernes.

El aprendizaje de conductas inhibitorias de la excitación sexual, que se refuer-
zan con la evitación o provocan temores y fracasos cuando se exponen a las caricias,
sella el cuadro disfuncional. En el caso de la excitación sexual de la mujer, debemos
tener en cuenta que el proceso fisiológico básico es la vasocongestión, que requiere
tranquilidad, relajación, predomino de factores no estresantes, para que las sustancias
adrenérgicas vasoconstrictoras no actúen bloqueando el proceso de excitación:
tumescencia, lubricación.